Prise en charge périopératoire - Résection hépatique, latérale gauche, laparoscopique

La possibilité de réséquer une lésion hépatique par voie laparoscopique dépend moins de l'entité tumorale que de la faisabilité raisonnable du procédé de résection laparoscopique. La faisabilité dépend quant à elle essentiellement de paramètres technico-fonctionnels et anatomiques, qui s'appliquent en partie également à la chirurgie hépatique ouverte.

Paramètres technico-fonctionnels

• Une résection R0 est-elle possible ?
• Existe-t-il un volume suffisant de tissu hépatique résiduel fonctionnel après la résection ?
• Nombre d'interventions chirurgicales (hépatiques) antérieures (adhérences) ?
• Intervention consécutive à une chirurgie hépatique ouverte antérieure ?

Paramètres anatomiques

• Taille de la tumeur ?
• Nombre de lésions ?
• Localisation segmentaire de la (des) lésion(s) ?

Particulièrement adaptés à la résection laparoscopique de processus bénins ou malins sont les segments dits « laparoscopiques » II, III, IVB, V et VI selon Couinaud.

La résection laparoscopique des segments 2/3 peut désormais être considérée comme un standard dans les centres, car les ponts parenchymateux vers le segment 4 sont souvent étroits et les vaisseaux nourriciers du hile hépatique sont facilement accessibles. Une manœuvre de Pringle n'est généralement pas nécessaire.

Le champ de vision limité de l'opérateur revêt une grande importance pour la faisabilité d'une résection hépatique laparoscopique, raison pour laquelle la ligne de résection doit être linéaire et ne se dérouler que dans un seul plan. Une modification peropératoire de la ligne de résection, comme en chirurgie ouverte, est à peine possible avec le procédé mini-invasif ; ici, la stratégie de résection doit être définie en préopératoire et ne peut, par exemple après la réalisation de l'échographie peropératoire, être modifiée que légèrement tout au plus.

En tenant compte des paramètres susmentionnés, les lésions bénignes telles que les adénomes, les hyperplasies nodulaires focales et les hémangiomes symptomatiques représentent de bonnes indications à la résection hépatique laparoscopique ; pour les tumeurs malignes, il s'agit majoritairement de métastases hépatiques colorectales, mais aussi de carcinomes hépatocellulaires et de métastases de carcinomes mammaires. D'un point de vue technique, les résections cunéiformes, les résections segmentaires et les résections latérales gauches entrent en ligne de compte.

Pour les tumeurs malignes, on retient :

• tumeur solitaire marginale de max. 5 cm ou, pour une tumeur > 5 cm, localisation dans le segment II/III
• localisation tumorale dans les segments II, III, IVB, V ou VI
• distribution unilobaire, max. 3 foyers
• résection R0 réalisable avec une seule ligne de résection (résection latérale gauche, hémihépatectomie droite ou gauche)
• bonne distance de la lésion par rapport aux structures centrales (V. cava inferior, veines hépatiques, pédicule = branche de la V. portae, de l'A. hepatica et du D. hepaticus)
• absence d'interventions chirurgicales hépatiques antérieures
• absence d'interventions concomitantes prévues telles que résection colique, cure d'éventration, etc.

L'indication à la résection hépatique laparoscopique ne se limite toutefois pas à la seule résection de tumeurs ; elle est également de plus en plus utilisée pour le don de foie de donneur vivant.

• Cirrhose hépatique marquée (Child stade C, éventuellement aussi stade B)
• Inopérabilité générale du patient en raison de maladies sous-jacentes ; les risques cardiaques en particulier doivent être pris en compte
• Adhérences importantes, notamment au niveau de l'abdomen supérieur
• Infiltrations tumorales dans les tissus voisins
• Tumeurs volumineuses qui risquent d'être lésées par les petites pinces à préhension et peuvent ainsi provoquer une dissémination de cellules tumorales
• En cas de cirrhose hépatique avancée et d'une charge tumorale dans le carcinome hépatocellulaire ne dépassant pas trois foyers < 5 cm, une transplantation hépatique devrait également être envisagée

Les lésions situées dans les portions postérieures et supérieures du foie, les segments dits « non-laparoscopic segments » I, IVa et VIII ne constituent certes pas une contre-indication à une intervention par CMI au sens strict, mais sont techniquement extrêmement difficiles.

Sont également peu adaptés les patients chez qui une lymphadénectomie oncologique étendue est nécessaire (par exemple dans le CCC) ou chez qui la résécabilité est d'emblée incertaine.

Dans les lésions proches du hile ou des vaisseaux, il existe, outre le risque hémorragique accru, également un risque accru de développement d'une embolie gazeuse en cas de lésion de veines hépatiques de plus gros calibre.

Anamnèse et examen clinique

Diagnostic biologique

• Bilan biologique préopératoire de routine incluant la coagulation et le groupe sanguin, éventuellement complété selon la maladie sous-jacente
• Spécifique au foie : transaminases, bilirubine, phosphatase alcaline, sérologie des hépatites (des valeurs biologiques anormales ne contribuent en principe pas à la différenciation des lésions hépatiques)
• Marqueurs tumoraux : AFP (alpha-1-fœtoprotéine), TPA (tissue polypeptide antigen), CEA, CA19-9

L'AFP est le marqueur tumoral déterminant pour le carcinome hépatocellulaire (CHC) ; en cas d'élévation de l'AFP > 400 μl/l, la présence d'un CHC peut être admise dans 95 % des cas. Attention : une élévation de l'AFP peut également survenir en cas d'hépatite chronique B et C sans CHC.

Échographie avec et sans produit de contraste (PC)

L'évaluation des lésions hépatiques focales par échographie native en mode B et par échographie duplex codée en couleur permet une classification fiable des lésions hépatiques focales dans jusqu'à 60 % des cas (p. ex. kystes, hémangiomes typiques, troubles focaux de la répartition graisseuse).

Les CHC peuvent présenter différents patrons échographiques. Environ 75 % des CHC < 2 cm apparaissent comme des structures hypoéchogènes et arrondies. La mise en évidence d'une perfusion artérielle en échographie Doppler couleur est évocatrice d'un CHC. L'échographie de contraste est indiquée pour le diagnostic complémentaire des lésions hépatiques indéterminées à l'échographie native. Afin de permettre ainsi une différenciation entre les lésions malignes et bénignes et d'établir un classement dans le cadre du diagnostic différentiel, l'évaluation de la géométrie vasculaire et surtout de la dynamique du produit de contraste dans le tissu est nécessaire :

• Les lésions hépatiques bénignes se caractérisent par un rehaussement persistant du contraste dans les phases de perfusion portale et sinusoïdale.
• Le CHC apparaît typiquement en échographie de contraste comme hyperperfusé en phase artérielle précoce, c'est-à-dire qu'il présente une arrivée rapide du produit de contraste. Les CHC bien différenciés éliminent le produit de contraste lentement, les CHC modérément à mal différenciés l'éliminent rapidement.
• Le CCC intrahépatique ne présente aucun comportement caractéristique à l'échographie et ne peut donc guère être distingué de manière univoque, sur le plan échographique, des autres masses intrahépatiques. En cas de localisation extrahépatique, l'échographie fournit des indices indirects, par exemple une dilatation des voies biliaires.
• L'échographie Doppler peut souvent fournir des renseignements sur les infiltrations et compressions vasculaires d'origine tumorale, en particulier lorsque le système veineux portal est atteint.

TDM avec produit de contraste

La réalisation d'une TDM avec produit de contraste comportant une phase native, artérielle et portale est aujourd'hui considérée comme le standard dans le diagnostic du CHC. En phase artérielle, le CHC apparaît comme une masse hyperdense, alors qu'il se présente iso- ou hypodense en phase portale.

Imagerie par résonance magnétique

Une IRM devrait être réalisée en cas de résultats TDM indéterminés et en particulier en cas de suspicion de CHC.

Les CCC intrahépatiques se présentent de manière non spécifique à l'IRM. Un outil diagnostique important en cas de CCC extrahépatique est la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM), qui permet une meilleure évaluation de l'extension tumorale suprahilaire que la CPRE.

Tomographie par émission de positons combinée à une TDM

La « tomographie par émission de positons au 18-F-fluorodésoxyglucose », en abrégé TEP-FDG, est de plus en plus utilisée en combinaison avec une TDM dans le diagnostic et le suivi thérapeutique des tumeurs malignes solides. La méthode repose sur une accumulation accrue de FDG dans les tissus tumoraux.

Dans le CHC, une accumulation accrue témoigne d'un faible degré de différenciation, ce qui est associé à un plus mauvais pronostic. L'absence d'accumulation de FDG témoigne d'une tumeur différenciée.

Dans le diagnostic des CCC, la TEP-FDG joue un rôle important dans la détection des ganglions lymphatiques locorégionaux ainsi que dans la mise en évidence des métastases à distance ; ici, la méthode est nettement supérieure à une TDM seule.

Une TEP-TDM est en outre envisagée lorsqu'un bilan d'extension complet est nécessaire en cas de tumeurs primitives extrahépatiques.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

La CPRE joue un rôle plutôt secondaire dans le diagnostic d'un CHC. Sur le plan thérapeutique, la pose d'une endoprothèse au moyen de la CPRE est utilisée en cas d'obstruction tumorale du canal hépatocholédoque.

Dans le CCC, la CPRE est utilisée à la fois à des fins diagnostiques et thérapeutiques : en cas de localisation proximale et distale, la tumeur peut être très bien localisée, et la CPRE permet en outre un prélèvement d'échantillons pour un examen cytologique.

Biopsie hépatique

En cas de suspicion d'un CHC, il existe sous certaines conditions une indication de biopsie. Celle-ci doit être réalisée selon les recommandations de l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) en cas de :

• Masses intrahépatiques d'un diamètre compris entre 1 et 2 cm
• Absence de caractéristiques nettes de la masse à l'imagerie

En présence de résultats d'imagerie caractéristiques d'un CHC, il est possible de renoncer à une biopsie.

Une tumeur intrahépatique d'un diamètre > 2 cm doit être biopsiée lorsque la masse ne se présente pas de manière typique à l'imagerie et que l'AFP est < 200 ng/ml. En cas de CCC extrahépatiques, une confirmation histologique peut être obtenue dans le cadre d'une CPRE. Pour cela, on dispose de la cytologie par brossage, de la biopsie à la pince et de l'aspiration de bile, la sensibilité pouvant être augmentée par une combinaison des procédés mentionnés.

• En cas de risque cardiopulmonaire accru, clarification du risque opératoire par des examens complémentaires (ECG d'effort, échocardiographie cardiaque, coronarographie, exploration fonctionnelle respiratoire)
• Capacité de soins intensifs suffisante pour les patients à risque
• Prévoir 4-6 CGR, le cas échéant PFC ou CP
• Administration antibiotique périopératoire en single-shot, p. ex. céphalosporine de 2e génération + métronidazole 30 minutes avant l'incision cutanée

Une préparation particulière du patient n'est généralement pas nécessaire, un lavement est recommandé.

Pour l'information du patient, des formulaires de consentement standardisés doivent être utilisés ; on y trouve également des schémas anatomiques correspondants dans lesquels les résultats peuvent être reportés. Les alternatives et les options thérapeutiques complémentaires doivent être expliquées ; en particulier, les mesures interventionnelles, y compris l'ablation par radiofréquence peropératoire ou une extension de l'intervention primaire, doivent toujours être discutées.

Avant toute résection hépatique programmée, une information sur une cholécystectomie doit également être donnée, et pour les interventions laparoscopiques sur la conversion éventuellement nécessaire en chirurgie ouverte.

Risques généraux

• Hémorragie
• Hémorragie secondaire
• Nécessité de transfusions avec les risques transfusionnels correspondants
• Thromboembolie
• Infection de la plaie
• Abcès
• Lésion des organes/structures voisins (estomac, œsophage, rate, diaphragme)
• Éviscération
• Éventration
• Intervention consécutive
• Létalité

Risques spécifiques

• Nécrose du parenchyme hépatique
• Fistule biliaire
• Biliome
• Hémobilie
• Péritonite biliaire
• Sténose des voies biliaires
• Épanchement pleural
• Embolie gazeuse (par ouverture involontaire ou inaperçue de veines hépatiques)
• Thrombose de la veine porte
• Thrombose de l'artère hépatique
• Insuffisance hépatique chronique
• Insuffisance hépatique avec coma par destruction et défaillance hépatique
• Récidive tumorale