Anatomie - Fundoplicature, technique de Nissen court et souple (Short-Floppy-Nissen), hiatoplastie avec augmentation prothétique

L'estomac est – formellement parlant – une dilatation du tube digestif, située entre l'œsophage et l'intestin, dont la fonction est de stocker et de mélanger les aliments. Cet organe creux musculeux produit un suc gastrique acide (mucus et HCl) et des enzymes qui prédigèrent certains composants des aliments, afin d'acheminer ensuite le chyme par portions dans l'intestin grêle.

L'estomac est généralement situé dans la partie supérieure gauche et médiane de l'abdomen, directement sous le diaphragme. La position, la taille et la forme de l'estomac varient considérablement d'une personne à l'autre et selon l'âge, l'état de réplétion et la position du corps. Lorsqu'il est modérément rempli, l'estomac mesure en moyenne 25 à 30 cm de long et a une capacité de stockage de 1,5 litre, voire jusqu'à 2,5 litres dans les cas extrêmes.

L'estomac est fixé et stabilisé dans la cavité abdominale par des ligaments qui s'étendent notamment vers le foie et la rate. Il forme, par sa face convexe, la grande courbure gastrique (Curvatura major) et, par sa face concave, la petite courbure gastrique (Curvatura minor). Sa paroi antérieure est désignée sous le nom de Paries anterior, et sa paroi postérieure sous le nom de Paries posterior.

L'estomac est situé en position intrapéritonéale et présente ainsi un revêtement de séreuse ; seul le cardia dorsal est dépourvu de séreuse. Les mésogastres embryonnaires passent, sous l'effet de la rotation gastrique, de leur position autrefois sagittale à une position frontale : le petit omentum (omentum minus) s'étend de la petite courbure vers le hile hépatique, tandis que le grand omentum (omentum majus) se déploie de la grande courbure vers le côlon transverse, la rate et le diaphragme.

On peut diviser l'estomac en différentes portions :

Entrée de l'estomac / Cardia / Ostium cardiacum
L'orifice supérieur de l'estomac est une région de 1 à 2 cm où l'œsophage débouche dans l'estomac. On y trouve la transition nette entre la muqueuse œsophagienne et la muqueuse gastrique, généralement bien visible à l'endoscope.

Fundus gastrique / Fundus gastricus
Au-dessus du cardia, le fundus se bombe vers le haut, également appelé « dôme gastrique » ou Fornix gastricus. Le fundus est généralement rempli d'air, involontairement avalé pendant les repas. Chez le sujet en position debout, le fundus forme le point le plus haut de l'estomac, de sorte que sur une radiographie, l'air accumulé apparaît comme une « bulle gastrique ». En face du cardia, le fundus est délimité par un pli net (Incisura cardialis).

Corps de l'estomac / Corpus gastricum
La partie principale de l'estomac est formée par le corps gastrique. On y trouve de profonds plis longitudinaux de la muqueuse (Plicae gastricae) qui s'étendent du cardia au pylore et qui sont également appelés « voie gastrique ».

Portier / Pars pylorica
Cette portion commence par l'antrum pyloricum dilaté, suivi du canal pylorique (Canalis pyloricus), et se termine par le pylore proprement dit (Pylorus). Là se situe le sphincter pylorique (M. sphincter pylori), formé par une puissante couche musculaire circulaire, qui ferme l'orifice gastrique inférieur (Ostium pyloricum). Le pylore ferme la sortie de l'estomac et laisse périodiquement passer un peu de chyme (Chymus) dans le duodénum qui lui fait suite.

Paroi gastrique

Au microscope, la paroi gastrique présente, de l'intérieur vers l'extérieur, une structure en couches caractéristique :

• À l'intérieur, la paroi gastrique est tapissée de muqueuse (tunica mucosa). On subdivise la muqueuse gastrique en trois sous-couches : la lamina epithelialis mucosae produit un mucus neutre visqueux qui protège la muqueuse gastrique des lésions mécaniques, thermiques et enzymatiques. En dessous se trouve, comme couche de glissement, la lamina propria mucosae, dans laquelle sont logées les glandes gastriques (glandulae gastricae). En dernier lieu, on trouve une fine lamina muscularis mucosae qui peut modifier le relief de la muqueuse.
• La muqueuse gastrique est suivie d'une couche de glissement lâche (Tela submucosa) constituée de tissu conjonctif, dans laquelle chemine un réseau dense de vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi qu'un réseau de fibres nerveuses, le plexus sous-muqueux (plexus de Meissner), qui contrôle la sécrétion gastrique. Ce plexus fonctionne indépendamment du système nerveux central (SNC), mais peut néanmoins être influencé par celui-ci via le système nerveux végétatif.
• Vient ensuite une puissante tunica muscularis, divisée en trois sous-couches dont les fibres cheminent chacune dans des directions différentes : une couche interne de petites fibres musculaires obliques (Fibrae obliquae), puis une couche musculaire circulaire (Stratum circulare) et, tout à l'extérieur, une couche musculaire longitudinale externe (Stratum longitudinale). Cette musculature assure le péristaltisme de l'estomac, responsable du brassage permanent du chyme avec le suc gastrique. Entre les couches musculaires circulaire et longitudinale chemine un réseau de fibres nerveuses, le plexus myentérique (plexus d'Auerbach), qui contrôle la fonction de la musculature. Tout comme le plexus sous-muqueux, ce plexus fonctionne certes en grande partie de manière autonome, mais il est influencé par le système nerveux végétatif.
• Vient de nouveau une couche de glissement conjonctive (Tela subserosa).
• Le péritoine, en tant que membrane abdominale (Tunica serosa), constitue la couche terminale.

Glandes gastriques

Les glandes gastriques (Glandulae gastricae) sont situées dans la lamina propria mucosae et se trouvent dans le fundus et le corps de l'estomac. Jusqu'à 100 glandes se trouvent sur 1 mm² de la surface muqueuse. Différentes cellules sont présentes dans la paroi du tube glandulaire :

• Cellules à mucus : elles produisent le même mucus neutre que les cellules épithéliales.
• Cellules du collet : ces cellules sont situées assez superficiellement dans la glande et sécrètent un mucus alcalin, c'est-à-dire que le pH est élevé en raison des ions bicarbonate (ions OH) qu'il contient. Cette propriété est importante pour contrôler et, le cas échéant, réguler le pH de l'estomac. Le mucus recouvre la muqueuse gastrique et la protège ainsi de l'autodigestion par l'acide chlorhydrique (HCl) agressif et par les enzymes en tant que protéines autodigestives. Ce type cellulaire se trouve en abondance dans le cardia et le fundus de l'estomac.
• Cellules principales : ces cellules produisent l'enzyme précurseur inactif pepsinogène, qui, après sa libération, est transformé par l'acide chlorhydrique (HCl) en l'enzyme active pepsine, responsable de la digestion des protéines alimentaires. Comme l'enzyme n'entre en contact avec l'acide chlorhydrique qu'à la surface de la glande, on évite une autodigestion des glandes par l'enzyme. Cette forme cellulaire se trouve principalement dans le corps de l'estomac.
• Cellules pariétales : ces cellules, que l'on trouve en plus grand nombre dans le corps gastrique, produisent en abondance des ions hydrogène (ions H+) nécessaires à la formation de l'acide chlorhydrique (HCl). L'acide chlorhydrique a un pH très bas, de 0,9 à 1,5. De plus, les cellules pariétales produisent le facteur intrinsèque. Cette substance forme dans l'intestin un complexe avec la vitamine B12 provenant de l'alimentation, complexe qui peut ensuite traverser la paroi de l'intestin grêle. Cette vitamine revêt une importance particulière dans l'érythropoïèse (l'ablation de l'estomac peut entraîner une anémie).
• Cellules G : ces cellules, situées de préférence dans l'antre de l'estomac, produisent de la gastrine afin d'augmenter la production de HCl dans les cellules pariétales.

L'estomac sert de réservoir pour les aliments ingérés. Il peut stocker les aliments pendant des heures et permet ainsi de couvrir les besoins nutritionnels quotidiens avec quelques repas plus copieux. Par le péristaltisme, le bol alimentaire (chyme) est mélangé au suc gastrique, les aliments sont chimiquement fragmentés, en partie digérés, puis acheminés par portions vers le duodénum.