Complications - Réparation de hernie inguinale par technique TEP

Hémorragie/lésion vasculaire

En cas d'hémorragie, il est recommandé d'utiliser d'abord l'aspiration et l'irrigation afin de garder le champ opératoire plus clair et de pouvoir identifier de manière fiable la source du saignement. Si des clips sont nécessaires, un trocart de 5 mm peut être remplacé par un de 10 mm. En cas de mauvaise visibilité, une conversion en chirurgie ouverte s'impose.

• Pas d'agrafes dans le « triangle of doom » (vaisseaux), triangle anatomique défini par le canal déférent en dedans, les vaisseaux spermatiques en dehors et le repli péritonéal en bas.
• Une hémorragie des vaisseaux fémoraux entraîne en peu de temps une perte sanguine massive avec choc hypovolémique clinique. L'hémorragie doit être détectée et la source du saignement suturée, avec éventuellement conversion et recours à un chirurgien vasculaire.
• Une lésion des vaisseaux épigastriques lors de la dissection au ballonnet, de la suture du péritoine ou de la pariétalisation peut nécessiter le clippage de ces vaisseaux.
• En cas de lésion veineuse iatrogène et de thrombose subséquente de la veine fémorale dans la zone opératoire, il s'agit d'une thrombose de l'étage pelvien.
  • Diagnostic : échographie duplex et Doppler ou phlébographie
  • Traitement de la thrombose veineuse profonde du membre inférieur : compression, mobilisation, héparinisation à dose curative (attention au risque de resaignement !).
  • Pour de plus amples informations, veuillez suivre ici le lien vers la recommandation actuelle : Prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV).

Pneumopéritoine

Une insufflation de gaz dans la cavité péritonéale survient fréquemment, réduisant quelque peu l'espace de travail prépéritonéal. En règle générale, cela ne gêne pas de manière significative la suite de la dissection. Si nécessaire, un champ opératoire suffisant peut être assuré en dégonflant l'abdomen à l'aide d'une aiguille de Veress introduite. S'il n'est néanmoins pas possible d'obtenir un espace de travail suffisant, une conversion en TAPP peut être réalisée sans difficulté.

Défect plus important du péritoine

Les défects importants (> 1-2 cm) du péritoine doivent être fermés par suture ou clip afin que le filet n'entre pas en contact avec les organes intra-abdominaux et qu'aucune hernie interne avec éventuelle incarcération intestinale ne se forme.

Irritation, compression ou lésion des nerfs inguinaux avec douleurs postopératoires persistantes

• Le nerf cutané fémoral latéral et le nerf génito-fémoral sont particulièrement exposés dans le « triangle of pain » (V inversé dont le sommet correspond à l'anneau inguinal profond, le bord antéro-supérieur étant formé par le tractus iléo-pubien ou le ligament inguinal, et le bord postéro-médial par les vaisseaux spermatiques).
• Significativement plus faible dans les procédures mini-invasives
• Lésion traumatique des nerfs lors de la dissection, de la suture ou incarcération des nerfs dans les tacks lors de la fixation du filet
• La fixation des filets par colle réduit la fréquence des douleurs par rapport à la fixation par tacks.

Lésion du canal déférent

En cas de lésion du canal déférent, les aspects suivants sont déterminants pour la suite de la prise en charge : le canal déférent a-t-il été complètement ou seulement partiellement sectionné ? Quel est l'âge du patient ? Le patient a-t-il un désir de procréation ?

Chez les patients âgés sexuellement inactifs, le canal déférent peut éventuellement être sectionné. Dans tous les cas, le patient doit être informé en postopératoire de ce qui s'est passé et des conséquences pour lui.

Lésion de la vessie (< 1 %)

Les saignements du plexus rétro-symphysaire augmentent le risque de lésion de la vessie.

En cas de lésion de la vessie, le site lésé doit être suturé. En postopératoire, la vessie est drainée pendant 1 semaine par un cathéter sus-pubien (SPFK) ou une sonde vésicale.

Douleurs postopératoires chroniques (10-12%)

Définition : les douleurs postopératoires chroniques ont été définies dès 1986 par l'« International Association for the Study of Pain » comme des douleurs persistant plus de trois mois malgré un traitement conservateur optimal.

Les facteurs de risque de survenue d'une douleur chronique sont la voie d'abord ouverte, le jeune âge du patient, les filets à petits pores, la fixation du filet par suture ou par agrafes (tacks), une douleur préexistante ou une douleur précoce postopératoire mal contrôlée.

L'ampleur de la douleur préopératoire et postopératoire précoce constitue le facteur de risque déterminant pour les douleurs postopératoires. La chirurgie ouverte de la hernie inguinale entraîne des douleurs chroniques de manière significativement plus fréquente que le traitement laparoscopique/endoscopique.

Selon les recommandations internationales, on préconise aujourd'hui des filets à larges pores en matière plastique monofilament non résorbable (polypropylène, fluorure de polyvinylidène ou polyester). La taille des pores semble déterminante pour l'intégration tissulaire et la prévention des douleurs aiguës et chroniques.

Traitement : blocage des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique par infiltration d'un anesthésique local à action prolongée 1-2 cm au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. Le scénario le plus défavorable est la neurectomie rétropéritonéoscopique des trois nerfs inguinaux.

L'ablation du filet est toujours associée à une récidive herniaire et constitue donc une ultima ratio.

Récidive (1-10 %)

Facteurs de risque :

• Sexe féminin
• Hernie directe
• Hernie par glissement chez l'homme
• Tabagisme
• Présence d'une hernie récidivante

Définition : hernie inguinale nouvellement apparue après une hernie inguinale préalablement traitée chirurgicalement.

La clinique et le diagnostic correspondent à ceux de la hernie inguinale. DD pseudo-récidive : certaine protrusion du filet à travers un large orifice herniaire sans véritable hernie.

En l'absence de symptômes, l'indication opératoire n'est que relative.

Tendance à des taux de récidive plus élevés avec la TEP et la TAPP par rapport au procédé de Lichtenstein.

Avec les techniques chirurgicales à base de filet, les récidives surviennent plutôt à un stade postopératoire précoce ; une fois intégrés, les filets semblent conserver leur stabilité au fil du temps. Pour les récidives tardives, la distinction entre complication et évolution naturelle est floue. Les récidives survenant après plus de 5 ans représentent probablement l'évolution naturelle dans la région inguinale.

Traitement : lors des opérations de récidive, il ne faut pas choisir la même voie d'abord. Traitement chirurgical par procédé antérieur (Lichtenstein).

Hématome/hémorragie secondaire (1,1 % ; 3,9 % chez les patients sous traitement anticoagulant)

• Chute de l'hémoglobine, tension artérielle basse, quantités de drainage sanguinolentes importantes, hématomes visibles
• Diagnostic : échographie et exclusion de causes systémiques (par ex. troubles de la coagulation)
• Selon la taille, on peut attendre la résorption, sinon révision minimalement invasive précoce, aspiration de l'hématome et, le cas échéant, hémostase.

Sérome

Les petits séromes postopératoires sont résorbés par les tissus et ne nécessitent qu'une surveillance. Si la taille du sérome entraîne des symptômes cliniques, une ponction (absolument stérile !) peut être réalisée au cas par cas. Sinon, une surveillance et une discussion des résultats sont suffisantes. En cas de séromes récidivants, il ne faut pas ponctionner à plusieurs reprises, mais éventuellement mettre en place un drainage contrôlé par échographie et drainer de manière constante pendant quelques jours.

Astuce : Étant donné que l'orifice herniaire est seulement recouvert et non véritablement fermé, un sérome/hématome peut, pour le praticien inexpérimenté, ressembler à une récidive. Dans ce cas, un examen échographique permet de distinguer la récidive de la collection liquidienne !

Infection de la plaie/infection de la prothèse (<1%)

Ouverture et écartement de la plaie, nettoyage abondant, puis traitement de la plaie à ciel ouvert, antibiothérapie systémique. Scénario le plus défavorable : explantation de la prothèse.

Fuite vésicale postopératoire :

De petites lésions de la vessie surviennent occasionnellement. On observe alors une quantité de sécrétion claire anormalement importante au niveau du drainage en place ou un sérome de taille correspondante. Le dosage de l'urée et de la créatinine dans la sécrétion aide à confirmer le diagnostic. Une fistule vésicale peut, dans presque tous les cas, être traitée de manière suffisante par la mise en place d'une sonde à demeure, laissée en place pendant environ 1 semaine.

Troubles de la perfusion testiculaire/orchite ischémique/atrophie testiculaire (très rare)

Le rétrécissement ou la section des vasa spermatica peut entraîner un gonflement testiculaire postopératoire dû à une hypoperfusion. Il en résulte un risque de lésion du testicule pouvant aller jusqu'à l'atrophie/la perte du testicule, une révision à ciel ouvert pouvant s'avérer nécessaire.

Lésion intestinale passée inaperçue

• Clinique : le patient ne récupère pas de l'intervention, douleurs abdominales, nausées, défense abdominale, signes de péritonite.

Traitement : réintervention avec détection de la lésion intestinale et suture, éventuellement résection et lavage abdominal, traitement antibiotique.

Iléus postopératoire

Hernie interne due à un défect péritonéal de plus grande taille.