Les cures de hernie mini-invasives constituent une procédure sûre et largement répandue. La comparaison entre la voie totalement extrapéritonéale (TEP) et la voie transabdominale prépéritonéale (TAPP) ne montre aucun avantage pour l'une ou l'autre procédure ; les deux techniques sont acceptables. Les treillis légers présentent des avantages prometteurs, les treillis biologiques constituent une nouvelle approche, mais les études randomisées contrôlées font défaut à ce sujet. Des études randomisées contrôlées ont pu démontrer que la fixation du treillis est défavorable pour la plupart des hernies. Cependant, un standard opératoire fait encore défaut.
Indication :
• Récidive de hernie inguinale après une procédure initiale antérieure
• Hernie inguinale bilatérale
• Hernie inguinale primaire après information appropriée sur les procédures alternatives
Contre-indications :
• Interventions antérieures du bas-ventre, car elles rendent plus difficile le décollement du péritoine pariétal de la paroi abdominale.
• Hernies scrotales ou incarcérées/irréductibles
Avantages par rapport à l'implantation ouverte de treillis (Lichtenstein) :
• Aucune différence concernant le taux moyen de récidive (2 %)
• Les douleurs chroniques sont plus rares
• Convalescence plus courte
• Aucun ménagement postopératoire n'est nécessaire
Inconvénients par rapport à l'implantation ouverte de filet (Lichtenstein) :
• L'expérience du chirurgien a une influence plus importante sur le taux de récidive
• Coûts plus élevés
• Anesthésie générale
• Durée opératoire plus longue
• Survenue de complications majeures (lésions nerveuses, intestinales, vasculaires et vésicales)
• Longue courbe d'apprentissage
• Disponibilité limitée dans les centres spécialisés
Avantages par rapport à la technique TAPP :
• Les lésions des organes intra-abdominaux et la formation d'adhérences peuvent être évitées.
• Séjour hospitalier tendanciellement plus court
Filets
• À l'heure actuelle, il n'existe pas suffisamment de données cliniques pour formuler des recommandations claires concernant des filets spécifiques sur une base fondée sur les preuves.
• D'après les données expérimentales, nous savons que les filets lourds présentent une formation de cicatrice plus importante et une rétraction qui en résulte par rapport aux filets légers.
• Dans les études cliniques comparatives, on retrouve surtout des avantages à court terme des filets légers, à savoir une moindre formation de sérome, moins de douleurs et un retour plus précoce aux activités quotidiennes.
Fixation du filet
• Pour la fixation des filets en chirurgie herniaire, outre les sutures, différents tackers résorbables et non résorbables ainsi que des colles tissulaires sont disponibles. Conformément aux recommandations pour la chirurgie minimalement invasive de la hernie inguinale (Bittner et al. 2011a), au niveau de preuve 1B, le taux de récidive après TAPP ou TEP n'est pas plus élevé si la fixation est omise, mais uniquement pour les défects jusqu'à 3 cm de diamètre. Si des tackers métalliques sont utilisés pour la fixation du filet, il faut s'attendre à un taux plus élevé de douleurs inguinales aiguës ou chroniques. La fixation du filet avec une colle tissulaire est associée à un taux plus faible de douleurs inguinales aiguës et chroniques, sans que cela n'augmente le taux de récidive.
• Pour une taille de défect jusqu'à 3 cm, la fixation du filet peut être omise dans la TAPP et la TEP. Si les défects sont plus grands et qu'une fixation apparaît nécessaire, une fixation par colle tissulaire devrait être réalisée afin de réduire les douleurs postopératoires aiguës et chroniques.
• Ce n'est que pour les très grandes hernies inguinales médiales et les hernies médiales bilatérales ou les hernies scrotales latérales que subsiste la nécessité d'utiliser des tackers. Dans ce cas, un filet plus grand (12 × 17 cm) devrait alors être utilisé.