Prise en charge périopératoire - Réparation de hernie inguinale par technique TEP

La réparation de la hernie inguinale représente l'intervention la plus fréquente en chirurgie viscérale et générale. Le risque au cours de la vie est de 27 % chez l'homme (3 % chez la femme).

L'incidence augmente avec l'âge, et les patients ayant des antécédents familiaux positifs sont nettement plus souvent touchés.

Les facteurs de risque sont :

• BPCO
• Tabagisme
• IMC réduit
• Maladies du collagène

Les hernies inguinales indirectes surviennent deux fois plus souvent que les directes. Les hernies crurales ne représentent que 5 % des hernies inguinales. Les hernies du côté droit sont plus fréquentes que celles du côté gauche.

Il n'existe pas de recommandation générale en faveur du traitement chirurgical dans le cas d'une hernie inguinale discrètement symptomatique ou asymptomatique et non progressive chez l'homme. Comme la plupart des patients développent des symptômes au fil du temps, il est recommandé de discuter avec le patient de l'indication opératoire ainsi que du moment de l'intervention, en tenant compte de l'état de santé et des circonstances sociales ; le cas échéant, une « surveillance attentive » (watchful waiting) peut être une option.

Prise en charge de la hernie inguinale primaire

Les données concernant la hernie récidivante ne sont pas aussi claires, de sorte que même en cas de hernie asymptomatique et non progressive, l'intervention chirurgicale serait recommandée.

Prise en charge de la hernie inguinale récidivante

? = sous réserve d'une expertise adéquate en chirurgie herniaire laparoscopique

Chez les femmes, les hernies fémorales sont plus fréquentes que chez les hommes. Étant donné qu'aucune méthode diagnostique ne permet de distinguer de manière fiable les hernies inguinales des hernies fémorales et que les hernies fémorales s'incarcèrent nettement plus souvent que les hernies inguinales, l'indication d'une prise en charge chirurgicale de leur hernie doit être posée rapidement chez les femmes.

Classification EHS des hernies inguinales

Outre la TAPP et l'intervention ouverte de Lichtenstein, la TEP est recommandée dans toutes les recommandations comme traitement électif préférentiel de la hernie inguinale.

Les techniques mini-invasives reposent sur un abord postérieur et sont toujours basées sur une prothèse.

Les techniques laparoscopiques/endoscopiques ont une courbe d'apprentissage plus longue par rapport aux techniques ouvertes.

Les techniques laparo-endoscopiques présentent des avantages en cas de :

• hernie inguinale primaire unilatérale chez l'homme (incidence plus faible de douleurs postopératoires)
• hernie inguinale de la femme (taux de récidive élevés après réparation de Lichtenstein chez la femme)
• hernies inguinales bilatérales
• hernie inguinale récidivante après abord antérieur, mais également possible après une technique postérieure avec une expertise appropriée.

En cas de hernies inguinales incarcérées, qui se distinguent des hernies irréductibles par la douleur marquée, le début aigu et les signes d'occlusion intestinale, il convient de tirer parti de la supériorité diagnostique de la laparoscopie.

Son avantage réside dans la possibilité de réduire l'incarcération avec évaluation de la perfusion des organes par la suite. Dans environ 90 % des cas, la perfusion des organes se rétablit après la réduction.

L'inspection d'une anse intestinale incarcérée est limitée dans l'abord extrapéritonéal.

La prise en charge de la hernie inguinale peut être réalisée immédiatement ou à un moment ultérieur en fonction de la situation infectieuse locale.

contre-indications absolues

• Impossibilité d'une anesthésie générale comme condition préalable à un pneumopéritoine
• Interventions ouvertes antérieures plus étendues dans le bas-ventre, p. ex. prostatectomie ouverte, césarienne, etc. Dans ces cas, l'espace prévésical et prépéritonéal ne peut plus être suffisamment disséqué. Une appendicectomie ouverte normale ne pose généralement pas de problèmes majeurs.
• Infections dans la zone opératoire
• Patients qui refusent le matériel étranger ou qui présentent des intolérances connues.
• État après irradiation du bassin

Contre-indications relatives :

• Patients sous anticoagulation permanente. Ici, chaque cas doit être évalué individuellement.
• Les hernies géantes et les hernies scrotales se prêtent mal à cette méthode, car le contenu herniaire est difficilement réductible en technique mini-invasive et le traitement de très grands orifices herniaires reste incertain avec cette technique. Un autre défi consiste en la dissection complète du sac herniaire hors du scrotum. Si cela ne réussit pas, il faut s'attendre à un sérome très tenace. L'hémostase endoscopique lors de la dissection du sac herniaire est également exigeante et conduit souvent à des saignements postopératoires et à de grands hématomes.
• Les patients très obèses peuvent considérablement compliquer l'intervention, jusqu'à la rendre techniquement impossible.
• État après implantation prépéritonéale de filet

Pour poser le diagnostic de hernie inguinale, un examen clinique seul est suffisant. Il comprend l'inspection, la palpation de l'aine chez le patient debout et couché, y compris l'exploration digitale du canal inguinal. Une voussure réductible de la région inguinale est un indice évident d'une hernie.

Dans les cas de hernie dite occulte ou de récidive, la certitude diagnostique peut être augmentée par l'échographie. Si les résultats échographiques sont peu clairs, le diagnostic doit être élargi à l'imagerie par résonance magnétique ou à la tomodensitométrie.

La confirmation uniquement clinique de la hernie récidivante est souvent rendue difficile par le tissu cicatriciel.

Les structures tissulaires non réductibles doivent faire l'objet d'un diagnostic complémentaire même en l'absence de symptômes.

En cas d'incarcération ou d'anomalies anamnestiques (irrégularités des selles, troubles de la miction), le concept diagnostique doit éventuellement être élargi : coloscopie, TDM abdominale

• Marquage du côté correspondant chez le patient examiné en position debout.
• Dans la mesure du possible, les anticoagulants et les inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire doivent être arrêtés avant l'opération.
• Une antibioprophylaxie systématique ne peut être recommandée. En présence de risques particuliers d'infection de la plaie et du treillis (immunosuppression, corticothérapie, diabète sucré, etc.), une céphalosporine de 2e génération est administrée en préopératoire, ½ h avant l'incision cutanée.
• Les patients doivent impérativement vider leur vessie immédiatement avant l'opération. Un cathéter vésical n'est mis en place qu'en cas de durée opératoire prévisible longue ou de risque accru de lésion vésicale.

Général :

• Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs/du bassin
• Pneumonie
• Saignement, hématome
• Infection de la plaie/trouble de la cicatrisation
• Formation excessive de cicatrice

Spécifique :

• Lésion du cordon spermatique avec section du canal déférent
• Lésion des vaisseaux testiculaires entraînant un dysfonctionnement testiculaire pouvant aller jusqu'à la perte du testicule
• Lésion nerveuse/douleurs chroniques
• Formation de sérome
• Infection de l'implant avec pour conséquence la nécessité de le retirer
• Hernie récidivante
• Conversion en procédure ouverte en peropératoire
• Lésion des vaisseaux fémoraux
• Lésion des organes abdominaux
• Interventions ultérieures
• Létalité
• Hernies sur orifice de trocart