Réparation de la hernie inguinale, Lichtenstein

Le sac herniaire est disséqué jusqu'à l'orifice herniaire au niveau du fascia transversalis, en préservant les structures du cordon spermatique. Dans cet exemple, il s'agit d'une hernie directe, car le sac herniaire s'est développé en dedans des vaisseaux épigastriques.

Hernie directe

Dans le cas d'une hernie directe, l'ouverture du sac herniaire n'est en règle générale pas nécessaire. Si le sac herniaire est volumineux, il est invaginé et l'anneau herniaire est soit suturé par un point en Z résorbable, soit alternativement plissé par une suture continue résorbable.

Remarque : Dans la technique de Lichtenstein, l'orifice crural n'est pas inspecté, car le fascia transversalis n'est pas ouvert.

L'opération présentée concerne une hernie inguinale directe.

Dans cette étape, nous souhaitons également décrire le traitement de la hernie indirecte selon la technique de Lichtenstein. Les images ont été extraites d'une autre opération.

Après exposition complète de l'anneau inguinal interne, le sac herniaire est déployé et éventuellement ouvert. On procède ensuite à la fermeture de la base du sac herniaire par une suture en bourse et à la résection du sac herniaire excédentaire. Si un lipome prépéritonéal est présent, celui-ci est disséqué jusqu'à sa base au niveau de l'anneau inguinal interne et retiré au-dessus d'une ligature.

Astuce : Après résection de la partie excédentaire du sac herniaire, avant de raccourcir les fils de traction, ceux-ci doivent d'abord être maintenus lâchement, et la surface de résection du moignon du sac herniaire doit être contrôlée quant à l'hémostase. Si une hémostase supplémentaire est nécessaire, le moignon peut être facilement tiré vers l'avant à l'aide des fils de traction. Enfin, les fils de traction sont raccourcis et le moignon est enfoui ou se rétracte spontanément.

Remarque : Dans la technique de Lichtenstein originale, le sac herniaire n'était pas réséqué mais généralement invaginé. Cependant, les données montrent un taux de récidive plus faible en cas de résection du sac herniaire, de sorte que cette approche est privilégiée.

Reconstruction avec un filet synthétique non résorbable à larges pores (polypropylène, polyester ou PVDF).

À partir d'une taille de 10 x 15 cm, découpe d'un filet de 8 x 14 cm avec une fente latérale et des extrémités biseautées (s'il n'existe pas déjà sous forme préfabriquée comme filet dit de Lichtenstein).

La fixation du filet au bord inférieur du ligament inguinal commence en position médiale au niveau du tuberculum pubicum. Il est important que le tuberculum pubicum soit recouvert d'au moins 2 cm de filet en direction médiale, car c'est ici que surviennent la plupart des récidives. Le bord inférieur du filet est suturé au ligament inguinal avec une suture continue non résorbable (monofil 2-0) jusqu'à environ 2 cm en position latérale de l'anneau inguinal profond. Il est important ici, en raison du risque de récidive, de ne laisser aucune lacune au niveau du ligament inguinal.

Remarque 1 : La fixation ne doit pas atteindre le périoste. Attention à la périostite douloureuse !

Remarque 2 : Une fixation du filet est en principe également possible sans suture. On utilise des filets auto-adhésifs ainsi que le collage du filet à l'aide de fibrine ou de cyanoacrylate. Les données des études ne montrent toutefois pas de réduction des douleurs chroniques postopératoires.

Le feuillet supérieur du filet est rabattu au niveau de l'anneau inguinal profond par-dessus le cordon spermatique sur le feuillet inférieur. Les deux feuillets sont d'abord suturés ensemble (2-0, non résorbable) puis fixés au ligament inguinal par une ou deux sutures supplémentaires du même matériau de suture.

Remarque : Le calibrage précis du passage du cordon spermatique est d'une grande importance pour éviter les douleurs chroniques et les récidives. L'anneau inguinal profond nouvellement formé doit être perméable pour une pince à cœur, mais pas pour l'index.

Le bord supérieur du filet est fixé au musculus obliquus internus abdominis avec 2 à 3 sutures résorbables à points séparés (calibre de fil 2-0), celles-ci étant réalisées en nœuds à distance afin d'éviter l'inclusion accidentelle de fibres nerveuses dans le nœud.

L'aponévrose de l'oblique externe est fermée avec une suture continue résorbable (tressée, résorbable, 2-0), reconstruisant ainsi également la paroi antérieure du canal inguinal.
Selon la situation, un drain de Redon peut être mis en place, en particulier lors d'interventions « hémorragiques » et chez les patients sous anticoagulation thérapeutique.

Suture sous-cutanée, suture cutanée continue intradermique avec fil résorbable.