Douleur postopératoire chronique (10-12 %)
Définition : La douleur postopératoire chronique a été définie dès 1986 par l'« International Association for the Study of Pain » comme une douleur persistant plus de trois mois malgré un traitement conservateur optimal.
L'intensité de la douleur préopératoire et postopératoire précoce constitue le facteur de risque déterminant de la douleur postopératoire. La chirurgie ouverte de la hernie inguinale entraîne significativement plus souvent des douleurs chroniques que la réparation laparoscopique/endoscopique.
Dans l'opération de Lichtenstein, la douleur chronique est la complication la plus fréquente. Les lésions nerveuses dues à des traumatismes ou au contact avec du matériel alloplastique sont des déclencheurs possibles. La formation de cicatrices avec rétraction de la prothèse constitue d'autres causes potentielles.
Selon les recommandations internationales, on préconise aujourd'hui des prothèses à larges pores en matière plastique monofilament non résorbable (polypropylène, polyfluorure de vinylidène ou polyester). La taille des pores semble déterminante pour l'intégration tissulaire et la prévention des douleurs aiguës et chroniques.
Indicateurs d'un risque élevé de douleur postopératoire chronique après une chirurgie de hernie inguinale :
- âge jeune,
- douleurs préopératoires,
- procédé ouvert.
Traitement : Blocage des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique par infiltration d'un anesthésique local à action prolongée 1 à 2 cm au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. Le scénario le plus défavorable est représenté par la neurectomie rétropéritonéoscopique des trois nerfs inguinaux.
L'ablation du filet est toujours associée à une récidive herniaire et constitue par conséquent l'ultime recours.
Récidive (1-10 %)
Facteurs de risque :
- sexe féminin
- hernie directe
- hernie par glissement chez l'homme
- tabagisme
- présence d'une hernie récidivante
Définition : hernie inguinale nouvellement apparue après une hernie inguinale préalablement traitée chirurgicalement. Il peut également s'agir d'une hernie crurale passée inaperçue lors de l'opération.
La clinique et le diagnostic correspondent à ceux de la hernie inguinale.
En l'absence de symptômes, l'indication opératoire n'est que relative.
Tendance à des taux de récidive plus élevés avec la TEP et la TAPP par rapport au procédé de Lichtenstein.
Dans les techniques opératoires à base de filet, les récidives surviennent plutôt à un stade postopératoire précoce ; les filets une fois intégrés semblent conserver leur stabilité au fil du temps. Pour les récidives survenant plus tardivement, la distinction entre complication et évolution naturelle est floue. Les récidives survenant après plus de 5 ans représentent probablement, dans la région inguinale, l'évolution naturelle.
Traitement : Lors des interventions pour récidive, il convient de ne pas choisir la même voie d'abord. Prise en charge chirurgicale par procédé postérieur (TAPP ou TEP).
Hématome/saignement postopératoire (nécessitant une révision 1,1 % ; 3,9 % chez les patients sous anticoagulants)
- Saignement ou saignement secondaire dans la zone de la plaie
- Clinique : tuméfaction douloureuse à la pression et décolorée
- Diagnostic : échographie et exclusion des causes systémiques (p. ex. troubles de la coagulation)
- Traitement : Les petits hématomes doivent être surveillés et ne nécessitent généralement pas de traitement supplémentaire.
- Les hématomes plus volumineux doivent être ponctionnés ou évacués. Les saignements secondaires importants doivent faire l'objet d'une révision chirurgicale.
- Si la peau est mise sous tension ou provoque des symptômes neurologiques, l'hématome doit être évacué chirurgicalement.
Sérome
- Les petits séromes postopératoires sont résorbés par les tissus et ne nécessitent qu'une surveillance. Si la taille du sérome entraîne des symptômes cliniques, une ponction (absolument stérile !) peut être réalisée au cas par cas. Dans le cas contraire, une surveillance et une discussion des résultats sont suffisantes. En cas de séromes récidivants, il convient de ne pas ponctionner à plusieurs reprises, mais éventuellement de mettre en place un drainage sous contrôle échographique et de drainer de manière conséquente pendant quelques jours.
Infection de la plaie/infection du filet (< 1 %)
Ouverture et écartement de la plaie, nettoyage abondant puis traitement de la plaie à ciel ouvert, antibiothérapie systémique.
Troubles de la perfusion testiculaire/orchite ischémique/atrophie testiculaire (très rare)
Un rétrécissement ou une section des vaisseaux spermatiques peut entraîner une tuméfaction testiculaire postopératoire par hypoperfusion. Il en résulte un risque de lésion du testicule pouvant aller jusqu'à l'atrophie/la perte du testicule ; une révision à ciel ouvert peut s'avérer nécessaire.
Lésion intestinale passée inaperçue
- Clinique : le patient ne récupère pas de l'intervention, douleurs abdominales, nausées, défense abdominale, signes de péritonite.
- Traitement : réintervention avec détection de la lésion intestinale et suture, si nécessaire résection et lavage abdominal ainsi qu'une antibiothérapie pendant au moins 1 semaine.
