Anatomie - Réparation de la hernie inguinale, Lichtenstein

La regio inguinalis (transition entre la paroi abdominale antérieure et le membre inférieur) présente plusieurs points de faiblesse par lesquels un sac herniaire, avec ou sans contenu, peut traverser la paroi abdominale (les femmes sont plus sujettes aux hernies crurales, les hommes davantage aux hernies inguinales). Sous le ligament inguinal, le canal inguinal est divisé en deux compartiments par une émanation du ligament inguinal (arcus iliopectineus) : la lacuna vasorum et la lacuna musculorum.

Lacuna vasorum

• Située à côté du pubis, elle constitue le point de passage de l'artère et de la veine iliaques externes (→ artère et veine fémorales, disposition : artère latérale à la veine). Tout à fait latéralement, le rameau fémoral du nerf génito-fémoral la traverse. En position caudale et médiale se trouvent ici les ganglions lymphatiques inguinaux profonds (Rosenmüller). La lacuna vasorum représente l'orifice herniaire interne des hernies crurales (à travers le septum fémoral à côté de la veine fémorale).

Lacuna musculorum

• Située latéralement à la lacuna vasorum, elle constitue le point de passage du muscle grand psoas et du muscle iliaque (ensemble = muscle iliopsoas) ainsi que du nerf fémoral et du nerf cutané latéral de la cuisse (crânialement).

Le canal inguinal se forme au cours du développement des gonades chez l'embryon masculin par la migration des testicules, qui sont attirés dans le scrotum par le gubernaculum testis, sous la forme d'une structure tubulaire. Le péritoine entraîné lors de cette descente demeure sous forme d'une évagination dans le canal inguinal (processus vaginalis testis) et s'étend jusqu'à l'épididyme. Les couches de la paroi abdominale deviennent ainsi des enveloppes comparables dans cette poche :

• Fascia transversalis → fascia spermatica interna,
• M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
• Fascia du M. obliquus externus abdominis → fascia spermatica externa,
• aucune enveloppe par le M. transversus abdominis, car celui-ci se termine plus crânialement.

Les vaisseaux sanguins (A. et V. testicularis) ainsi que le canal déférent (ductus deferens) et les nerfs (N. ilioinguinalis issu du plexus lumbalis) sont également entraînés dans le scrotum et forment le cordon spermatique. Par l'oblitération du processus vaginalis testis, la communication avec la cavité abdominale se ferme et il ne subsiste typiquement que son entrée (vestigium processus vaginalis testis). Chez l'embryon féminin, la descente complète des ovaires par la traction du gubernaculum n'a pas lieu, mais ceux-ci restent situés à côté de l'utérus. Seul le lig. teres uteri, en tant qu'ancien gubernaculum, persiste dans le canal inguinal. Une oblitération insuffisante du processus vaginalis testis constitue un point de faiblesse de la paroi abdominale et le point de départ des hernies inguinales.

Le canal inguinal s'étend sur environ 4 cm de long en direction médio-caudale, juste au-dessus du ligament inguinal et parallèlement à lui, et se situe entre l'anulus inguinalis profundus, son extrémité crâniale, et l'anulus inguinalis superficialis, son ouverture vers la paroi abdominale externe.

Anulus inguinalis profundus

• À mi-distance entre la symphyse et l'épine iliaque antéro-supérieure dans la paroi abdominale interne, en position latérale par rapport à l'A./V. epigastrica inferior (dans la plica umbilicalis lateralis)

Anulus inguinalis superficialis

• Au-dessus du tuberculum pubicum dans le fascia du M. obliquus externus abdominis, bord supérieur orienté crânialement, bord inférieur formé par le ligament inguinal, côtés = crus mediale et laterale avec des fibres intercrurales assurant la stabilisation.

Paroi antérieure

• Aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen, renforcée latéralement par des fibres du muscle oblique interne de l'abdomen → ligament inguinal et → muscle crémaster

Paroi postérieure

• Fascia transversalis, renforcé médialement par la falx inguinalis (= tendon du muscle transverse de l'abdomen et du muscle oblique interne de l'abdomen)

Paroi supérieure

• Muscle transverse de l'abdomen et muscle oblique interne de l'abdomen (trajet des fibres du ligament inguinal vers la falx inguinalis médiale)

Paroi inférieure

• Ligament inguinal médial (= ligamentum reflexum) ainsi qu'une gouttière formée par le muscle oblique externe de l'abdomen pour le cordon spermatique.