Duodénohémipancréatectomie avec préservation du pylore selon Traverso-Longmire avec drainage en T (pp-Whipple)

Ouverture de l'abdomen par une laparotomie sus-ombilicale transversale environ 3-4 travers de doigt sous le rebord costal avec section du cutis, du subcutis, du feuillet fascial ventral, du M. rectus abdominis et du feuillet fascial dorsal/péritoine. Le ligamentum teres hepatis est sectionné entre des pinces et sécurisé par des ligatures transfixiantes (Vicryl® 2-0). Le ligamentum falciforme est libéré au courant monopolaire en s'étendant haut au-dessus du foie. Après avoir recouvert les parois abdominales de champs abdominaux humides, on met en place le système d'écarteur à cadre composé d'un cadre de paroi abdominale et d'un système d'écarteur à tirage par câble tel que le rétracteur d'Ulm. Ensuite est réalisée l'exploration systématique de la cavité abdominale : foie (métastases ?), estomac (tumeur ?, position de la sonde nasogastrique), intestin grêle (adhérences ?, carcinose péritonéale ?), cadre colique (tumeur ?), grand omentum (adhérences ?, carcinose péritonéale ?).

La phase de résection commence par la cholécystectomie : préhension de la vésicule biliaire et mobilisation antégrade hors du lit hépatique à l'aide d'une pince bipolaire et de ciseaux, exposition du ductus cysticus et de l'A. cystica, qui sont chacun saisis avec une pince d'Overholt, puis sectionnés et sécurisés par une ligature transfixiante (Prolene® 3-0). Après détachement et remise de la vésicule biliaire, un prélèvement est effectué à partir de la sécrétion biliaire.

Pour mobiliser l'angle colique droit, le repli péritonéal latéral au côlon ascendant est incisé et l'incision est poursuivie tout autour de l'angle droit. Par une traction douce sur le côlon, la couche de tissu conjonctif avasculaire située en arrière du côlon se tend et le mésocôlon peut être détaché de l'espace rétropéritonéal, de la face antérieure du duodénum et de la tête du pancréas.

La mobilisation du duodénum est réalisée selon Kocher : le segment colique mobilisé est déplacé vers le côté gauche et le duodénum, après incision le long de son bord externe à l'aide de la pince bipolaire et des ciseaux à disséquer, est libéré avec la tête du pancréas de ses attaches rétropéritonéales. La mobilisation de la tête du pancréas est poursuivie au-delà du plan aortique jusqu'au ligament de Treitz, afin que la tête du pancréas puisse être complètement entourée ou palpée par voie dorsale (taille de la tumeur ? consistance ?).

Pénétration dans la Bursa omentalis en détachant l'omentum depuis l'angle colique droit jusqu'au tiers gauche du côlon transverse. La Bursa omentalis est légèrement accolée, mais peut être bien libérée et exposée à l'aide de la pince bipolaire. Le pancréas peut désormais être également bien exploré du côté gauche.

Poursuite de la préparation au bord inférieur du pancréas avec exposition de la veine mésentérique supérieure et de la veine porte. Ce faisant, les veines de la tête du pancréas sont sectionnées à l'aide du LigaSure® ou entre des ligatures transfixiantes (Prolene® 4-0 ou 5-0). Le pancréas peut maintenant être tunnélisé en commençant par le côté caudal au niveau de la veine mésentérique supérieure/veine porte et muni de fils de traction à son bord inférieur à gauche et à droite de la veine porte.

Attention : Hémorragies de la veine porte ! - le moins de traction possible sur les tissus !