Duodenohemipancreatectomia preservadora do piloro segundo Traverso-Longmire com drenagem em T (pp-Whipple)

Abertura do abdome via laparotomia transversa abdominal superior aprox. 3-4 larguras de dedo abaixo do arco costal com transecção da cutis, subcutis, bainha fascial anterior, M. rectus abdominis e bainha fascial posterior/peritônio. O ligamentum teres hepatis é transeccionado entre pinças e fixado com ligaduras de transfixação (Vicryl® 2-0). O ligamento falciforme é liberado usando corrente monopolar estendendo-se alto acima do fígado. Após cobrir as paredes abdominais com toalhas abdominais úmidas, o sistema de retrator em quadro consistindo em um quadro de parede abdominal e um sistema de retrator de tração por cabo, como o retrator de Ulm, é inserido. Em seguida, realiza-se a exploração sistemática da cavidade abdominal: Fígado (metástases?), Estômago (tumor?, posição do tubo nasogástrico), Intestino delgado (aderências?, carcinomatose peritoneal?), Quadro cólico (tumor?), Grande omento (aderências?, carcinomatose peritoneal?).

A fase de ressecção começa com a colecistectomia: Preensão da vesícula biliar e mobilização anterógrada do leito hepático usando pinças bipolares e tesouras, exposição do ducto cístico e artéria cística, que são cada um apreendidos com uma pinça Overholt, em seguida transeccionados e seguros com uma ligadura de transfixação (Prolene® 3-0). Após o descolamento e remoção da vesícula biliar, um swab é coletado da secreção biliar.

Para mobilizar a flexura cólica direita, a prega peritoneal lateral ao cólon ascendente é incisada, e a incisão é continuada ao redor da flexura direita. Por tração suave no cólon, a camada de tecido conjuntivo avascular dorsal ao cólon é tensionada, e o mesocólon pode ser destacado do espaço retroperitoneal, da superfície anterior do duodeno e da cabeça do pâncreas.

A mobilização do duodeno é realizada de acordo com Kocher: o segmento de cólon mobilizado é deslocado para o lado esquerdo, e o duodeno, após incisão ao longo de sua borda externa usando pinça bipolar e tesoura de dissecação, é liberado juntamente com a cabeça do pâncreas de suas conexões retroperitoneais. A mobilização da cabeça do pâncreas é continuada sobre o plano aórtico até o ligamento de Treitz, de modo que a cabeça do pâncreas possa ser completamente circundada ou palpada do lado dorsal (tamanho do tumor? consistência?).

Entrando na Bursa omentalis ao desprender o omento da flexura cólica direita até o terço esquerdo do cólon transverso. A Bursa omentalis está ligeiramente aderida, mas pode ser bem liberada e exposta com a pinça bipolar. Agora o pâncreas também pode ser bem explorado no lado esquerdo.

Continue a preparação na borda inferior do pâncreas com exposição da veia mesentérica superior e da veia porta. Ao fazer isso, as veias da cabeça do pâncreas são divididas usando LigaSure® ou entre ligaduras de transfixação (Prolene® 4-0 ou 5-0). O pâncreas agora pode ser tunelado começando de caudal no nível da veia mesentérica superior/veia porta e provido de suturas de tração em sua borda inferior à esquerda e à direita da veia porta.

Cuidado: Sangramento da veia porta! - o mínimo de tração no tecido possível!