استئصال الاثني عشر ونصف البنكرياس مع الحفاظ على البواب وفق ترافيرسو-لونغماير مع تصريف T (pp-Whipple)

فتح البطن عبر شق بطني عرضي في الجزء العلوي من البطن على بُعد حوالي 3-4 أصابع عرضية أسفل القوس الضلعي مع قطع الجلد والنسيج تحت الجلد والصفيحة اللفافية البطنية والعضلة المستقيمة البطنية (M. rectus abdominis) والصفيحة اللفافية الظهرية/الصفاق. يُقطع الرباط المدور للكبد (Ligamentum teres hepatis) بين ملقطين ويُؤمَّن بربطات غرزية نافذة (Vicryl® 2-0). يُحرَّر الرباط المنجلي (Ligamentum falciforme) بواسطة التيار أحادي القطب حتى مسافة عالية فوق الكبد. بعد تغطية جدران البطن بفوط بطنية رطبة، يُوضع نظام المباعد الإطاري المكوّن من إطار لجدار البطن ونظام خطافات بكابل شدّ مثل مبعاد أولم (Ulmer Retraktor). يلي ذلك الاستكشاف المنهجي لتجويف البطن: الكبد (نقائل؟)، المعدة (ورم؟، موضع أنبوب المعدة)، الأمعاء الدقيقة (التصاقات؟، سرطنة صفاقية؟)، إطار القولون (ورم؟)، الثرب الأكبر (Omentum majus) (التصاقات؟، سرطنة صفاقية؟).

تبدأ مرحلة الاستئصال باستئصال المرارة: يُمسك بالمرارة وتُحرَّر أمامياً (antegrade) من فراش الكبد بواسطة ملقط ثنائي القطب ومقص، وإظهار القناة المرارية (Ductus cysticus) والشريان المراري (A. cystica)، اللذين يُمسك كلٌّ منهما بملقط أوفرهولت (Overholt)، ثم يُقطعان ويُؤمَّنان بربطة غرزية نافذة (Prolene® 3-0). بعد فصل المرارة وتسليمها، تُؤخذ مسحة من الإفراز الصفراوي.

لتحرير الثنية القولونية اليمنى، تُشقّ الطية البريتونية جانبياً للقولون الصاعد (Colon ascendens)، ويُتابَع الشق حتى يلتف حول الثنية اليمنى. وبالشدّ اللطيف على القولون تتوتر طبقة النسيج الضام اللاوعائية خلف القولون، فيمكن فصل المساريقا القولونية عن الحيّز خلف البريتوني وعن السطح الأمامي للاثني عشر ورأس البنكرياس.

يُجرى تحرير الاثنا عشري وفقًا لطريقة Kocher: يُزاح جزء القولون المُحرَّر إلى الجهة اليسرى، ويُفصل الاثنا عشري بعد إجراء شقّ على طول حافته الخارجية باستخدام ملقط ثنائي القطب (Bipolarpinzette) ومقص التشريح، مع رأس البنكرياس، عن ارتباطاته خلف الصفاقية (retroperitoneal). يُستمر في تحرير رأس البنكرياس عبر مستوى الأبهر حتى رباط Treitz، بحيث يمكن الإحاطة الكاملة برأس البنكرياس أو جسّه من الجهة الظهرية (حجم الورم؟ القوام؟).

الدخول إلى الجراب الثربي (Bursa omentalis) من خلال فصل الثرب من الانثناء القولوني الأيمن حتى الثلث الأيسر من القولون المستعرض (Colon transversum). يكون الجراب الثربي ملتصقًا قليلًا، لكن يمكن تحريره وإظهاره بشكل جيد باستخدام الملقط ثنائي القطب. الآن يمكن أيضًا استكشاف البنكرياس جيدًا نحو الجهة اليسرى.

استكمال التحضير عند الحافة السفلية للبنكرياس مع إظهار الوريد المساريقي العلوي (V. mesenterica superior) والوريد البابي (V. portae). وأثناء ذلك يتم قطع أوردة رأس البنكرياس باستخدام LigaSure® أو بين ربطات مُخيَّطة (Prolene® 4-0 أو 5-0). يمكن الآن حفر نفق أسفل البنكرياس بدءًا من الأسفل على مستوى الوريد المساريقي العلوي/الوريد البابي، وتزويده عند حافته السفلية يسار ويمين الوريد البابي بخيوط تثبيت.

تحذير: نزيف من الوريد البابي! - أقل قدر ممكن من الشدّ على النسيج!