يمثل سرطان البنكرياس رابع أكثر أسباب الوفاة بالسرطان شيوعًا في أوروبا، ومن المتوقع أن يحتل المرتبة الثانية في معدل الوفيات الناجمة عن السرطان بحلول عام 2030 [1]. والخيار العلاجي الوحيد الذي قد يكون شافيًا هو الاستئصال الجراحي، الذي لا يزال يحقق معدل بقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بنسبة 10% فقط [2]. وقد أدت بيولوجيا الورم العدوانية خلال السنوات العشر الأخيرة إلى إدخال أنظمة علاجية كيميائية جديدة أكثر فعالية، سواء كعلاج مساعد (adjuvant) أو مساعد جديد (neoadjuvant)، مما أدى إلى ترسيخ مفاهيم علاجية متعددة الوسائط.
دواعي الجراحة
بمبادرة من الجمعية الألمانية لجراحة العام والأحشاء (DGAV)، تم تحديد توصيات مبنية على الأدلة بشأن دواعي الجراحة لسرطان البنكرياس، حيث ينبغي أن يتم تحديد الاستطباب من قبل مجلس أورام (Tumorboard) مكوّن من جراحي بنكرياس ذوي خبرة وفقًا للإرشادات مع مراعاة الخصائص الفردية للمريض [3]. ووفقًا للتوصيات، التي تستند إلى التحليل المنهجي لـ 58 عملاً أصليًا و10 إرشادات، يوجد استطباب للجراحة في سرطان البنكرياس المثبت نسيجيًا وكذلك عند الاشتباه القوي بوجود سرطان بنكرياس قابل للاستئصال [3، 4].
قابلية الاستئصال
يكون احتمال البقاء على قيد الحياة الأكبر عند الاستئصال ضمن النسيج السليم، أي الاستئصال R0 [5، 6]. وفي الإرشادات الحالية، أصبح تصنيف R0 يُقسَّم الآن إلى «R0 narrow» (≤ 1 مم) و«R0 wide» (> 1 مم)، بحسب ما إذا كان السرطان يصل إلى حافة الاستئصال بأقل من أو أكثر من ملليمتر واحد [7]. وبالإضافة إلى قابلية الاستئصال التشريحية (العلاقة الموضعية بين الورم والأوعية الحشوية الكبيرة)، تم منذ عام 2017 اعتبار بيولوجيا الورم والحالة العامة للمريض من معايير قابلية الاستئصال الحاسمة، وأُدرجت في الإرشادات الحالية S3 بوصفها تصنيف ABC التوافقي لقابلية الاستئصال [8].
معايير ABC لقابلية الاستئصال وفقًا لتوافق الجمعية الدولية لعلم البنكرياس (International Association of Pancreatology, IAP)
(للتكبير يرجى النقر)
المصدر: Isaji S et al (2018) International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology18(1):2–11.
لتقييم قابلية الاستئصال التشريحية توصي إرشادات S3 بإجراء تصوير مقطعي محوسب ثنائي الطور معزّز بمادة التباين [7]. واستنادًا إلى معايير قابلية الاستئصال التشريحية، يمكن تصنيف الورم إلى قابل للاستئصال بشكل أولي، وقابل للاستئصال حديًا («borderline resectable»)، وغير قابل للاستئصال أو متقدم موضعيًا [7].
يتم تقييم قابلية الاستئصال البيولوجية في أغلب الأحيان بالاعتماد على واسم الورم CA 19-9. وقد حُدِّدت القيمة الحدية بـ > 500 IU/ml، إذ اعتبارًا من هذه القيمة تكون قابلية الاستئصال متوفرة في أقل من 70% من الحالات فقط، ويُتوقع بقاء على قيد الحياة يقل عن 20 شهرًا [8، 9].
وكمعيار إضافي، يُستخدم مؤشر الأداء ECOG (ECOG-Performance-Status) باعتباره قابلية استئصال مشروطة، حيث يكون لدى المرضى الذين لديهم مؤشر ≥ 2 إنذار سيئ [8].
الميزوبنكرياس (Mesopancreas)
يُناقَش منذ سنوات عدة موضوع الميزوبنكرياس، وهو المنطقة النسيجية الضامة المحيطة بالأوعية الكبيرة في منطقة البنكرياس، والتي تتخللها بكثافة الأوعية الدموية واللمفية إضافة إلى الضفائر العصبية [10]. تشير التحليلات التلوية (Meta-analyses) إلى أن الاستئصال الميزوبنكرياسي الكامل يتيح نتائج أفضل من الناحية الورمية [11]. في استئصال رأس البنكرياس، تُجرى الإزالة الكاملة للنسيج الميزوبنكرياسي بين الوريد البابي والشريان الكبدي وقاعدة الجذع البطني (Truncus coeliacus) والشريان المساريقي العلوي (A. mesenterica superior) (عملية المثلث Triangle-Operation [12, 13])، وفي استئصالات البنكرياس اليسرى (سرطانات الجسم والذيل) يُجرى استئصال البنكرياس والطحال الجذري المتقدم المعياري (RAMPS [14]).
[RAMPS: هنا يُميَّز، وفقًا لامتداد الورم، بين إجراء RAMPS أمامي وآخر خلفي، حيث يجري في الأخير استئصال أكثر جذرية باتجاه الخلف بشكل جوهري. في RAMPS الأمامي، يشمل الاستئصال لفافة غيروتا (Gerota) والدهون المحيطة بالكلية على الجانب الأيسر. أما في RAMPS الخلفي، فيُجرى إضافةً إلى لفافة غيروتا والدهون المحيطة بالكلية استئصال الغدة الكظرية اليسرى.]
استئصال الأوعية الدموية
في الاستئصالات الوريدية التي تُجرى في المراكز المتخصصة، تكون المراضة والوفيات مرتفعة بشكل ضئيل، ويُتاح بقاء إجمالي مناسب على قيد الحياة [15, 16]. وهكذا، وفقًا لإرشادات S3 الحالية، يمكن إجراء استئصال الوريد البابي (Vena portae) عند ارتشاح ورمي ≤ 180° أو حتى في الحالات المعقدة مثل التحول الكهفي (cavernous transformation) مع إعادة البناء [17]. أما الاستئصالات الشريانية، فهي شديدة الخطورة وغالبًا معقدة، وكثيرًا ما تتطلب في الوقت نفسه إعادة بناء وريدية أيضًا. وغالبًا لا يستفيد المرضى من الناحية الورمية من هذه العمليات الواسعة، وكثيرًا ما يُظهرون بيانات بقاء أسوأ من المرضى الذين لم يخضعوا لاستئصال وعائي [18]. ولذلك ينبغي تجنّب الاستئصالات الشريانية خارج المراكز المتخصصة.
يمكن تجنّب الاستئصالات الشريانية غير المتوقعة من خلال التحقق من خلوّ الشريان المساريقي العلوي (A. mesenterica superior) والجذع البطني (Truncus coeliacus) من الورم عبر كشفهما مبكرًا في استئصال البنكرياس المقصود به الشفاء. وتساعد استراتيجية «الشريان أولًا» (Artery-first) على تجنّب العمليات غير المجدية، وتتيح تخطيطًا أفضل لاستئصالات الأوعية وإعادة بنائها، وتحسّن البقاء على قيد الحياة طويل الأمد لمرضى مختارين في المراكز ذات الخبرة المناسبة [19].
النقائل قليلة العدد (Oligometastasis)
يظهر مصطلح النقائل قليلة العدد (Oligometastasierung) لأول مرة في المبادئ التوجيهية الحالية S3، ويصف وجود ≤ 3 نقائل، والتي ينبغي استئصالها فقط ضمن الدراسات كجزء من مفهوم علاجي متعدد الوسائط [7]. لا توجد حتى الآن دراسات عشوائية، إلا أن استئصال النقائل قليلة العدد يبدو أنه يحسّن بيانات بقاء المرضى على قيد الحياة مقارنةً بالعلاج الكيميائي التلطيفي، ولا سيما بعد العلاج المساعد الجديد (neoadjuvant) [20 - 23]. في ألمانيا، تتناول حالياً دراستا HOLIPANC وMETAPANC هذا الموضوع [24].
مفاهيم العلاج المساعد الجديد (Neoadjuvant)
لدى المرضى المصابين بسرطان البنكرياس الحدّي القابلية للاستئصال (borderline-resektabel)، توصي المبادئ التوجيهية الحالية بعلاج كيميائي أو علاج كيميائي إشعاعي قبل الجراحة، أما في السرطانات القابلة للاستئصال فينبغي ألا يُجرى خارج نطاق الدراسات [7]. تستند هذه التوصيات إلى بيانات تحليل تلوي (meta-analysis) إضافةً إلى بيانات دراسات نُشرت حديثاً [25، 26]. وبما أن قابلية الاستئصال بعد العلاج المساعد الجديد يصعب تقييمها بالتصوير الشكلي في سرطانات البنكرياس الحدّية القابلية للاستئصال والمتقدمة موضعياً في البداية، فإن المبادئ التوجيهية توصي في حالة استقرار المرض بإجراء استكشاف جراحي لتقييم قابلية الاستئصال الثانوية [7، 27]. كما قد يساعد انخفاض قيمة CA 19-9 في تقييم قابلية الاستئصال الثانوية [28، 29].
التقنيات التنظيرية والروبوتية في سرطان البنكرياس
يجب النظر إلى استئصال ذيل البنكرياس واستئصال رأس البنكرياس بشكل متمايز. بالنسبة إلى الاستئصالات اليسرى بالتقنية التنظيرية، أظهرت الدراسة العشوائية المضبوطة LEOPARD نقاهة أسرع، وفقد دم أقل، ودون ارتفاع في معدل المضاعفات مقارنةً بالتقنية المفتوحة [30]. وقد تأكدت هذه البيانات في التحليل المشترك لدراستي LEOPARD وLAPOPS [31]. وتبقى جودة الحياة على المدى الطويل دون تغيّر بالتقنية التنظيرية [32]. وأظهر تحليل تلوي للبيانات المتوفرة نتائج قابلة للمقارنة فيما يخص معدل الاستئصال R0 ومعدل العلاج الكيميائي المساعد [33]. وكان متوسط البقاء الكلي على قيد الحياة متساوياً بواقع 28 و31 شهراً على التوالي للاستئصالات اليسرى للبنكرياس بالتقنية التنظيرية والمفتوحة [34].
بالنسبة إلى استئصالات رأس البنكرياس، أظهرت الدراسة العشوائية المضبوطة LEOPARD-2 المنشورة عام 2019 معدل وفيات أعلى (وفيات 90 يوماً بنسبة 10 %) في المجموعة التنظيرية، والتي لم تُظهر أي مزايا مقارنةً بالمجموعة المفتوحة من حيث الألم بعد الجراحة، والنقاهة، ومدة الإقامة في المستشفى، وجودة الحياة [36]. وأظهرت دراسة صينية عشوائية حديثة معدل وفيات قابلاً للمقارنة في استئصال رأس البنكرياس بالتقنية التنظيرية مع ميزة طفيفة فقط للتقنية التنظيرية [37].
لقد ترسّخت الجراحة الروبوتية خلال السنوات العشر الماضية في جراحة البنكرياس أيضًا. فبالإضافة إلى الاستئصال الأيسر الأبسط تقنيًا، يُجرى استئصال البنكرياس والاثني عشر (pancreatoduodenectomy) بشكل متزايد أيضًا. غير أنه يتطلب هنا منحنى تعلّم طويلًا [37]، ولا يمكن حتى الآن إجراء تقييم نهائي فيما يتعلق بالنتائج الورمية. ولا تتوفر بشأن استخدام الجراحة الروبوتية في الدواعي الخبيثة سوى دراسات رصدية تُثبت الجدوى وتُظهر المزايا المحتملة للتقنية طفيفة التوغل [38، 39، 40]. ووفقًا للإرشادات الدولية، لا تُعدّ الدواعي الخبيثة موانع استعمال جوهرية للجراحة الروبوتية، إلا أنه من المتوقع الحصول على نتائج من التجارب المعشّاة ذات الشواهد، وبالتالي نتائج عالية الجودة، خلال 3 إلى 5 سنوات فقط [41].
مركزية جراحة البنكرياس
في المراكز عالية الحجم (High-volume) لجراحة البنكرياس، يمكن خفض معدل الوفيات بعد العملية وزيادة معدلات البقاء [42، 43، 44]. وعلى هذه الخلفية، وبناءً على قرار اللجنة الفيدرالية المشتركة في ألمانيا، سيتم رفع الحد الأدنى لأعداد العمليات المعقّدة على البنكرياس اعتبارًا من عام 2024 من 10 حاليًا إلى 20 عملية استئصال سنويًا.
عملية Whipple مقابل استئصال البنكرياس والاثني عشر مع الحفاظ على البواب (PPPD)
لاستئصال سرطانات رأس البنكرياس والسرطانات المحيطة بالأمبولة، يُؤخذ في الاعتبار أسلوبان جراحيان: الاستئصال الكلاسيكي وفق Kausch-Whipple، واستئصال البنكرياس والاثني عشر مع الحفاظ على البواب. ويتميّز الأسلوب الأخير بالحفاظ على المرور الفسيولوجي للطعام والحدّ من متلازمات الإغراق (Dumping) وفقدان الوزن بعد العملية والارتجاع [45-52].
وقد أظهرت الدراسات الأحدث [49، 51، 52] انخفاض معدل نقل الدم ومدة الإقامة في المستشفى لدى مرضى PPPD مقارنةً بمجموعة Whipple. ولم تختلف معدلات المراضة بعد العملية اختلافًا ذا دلالة بين المجموعتين. وكان حدوث اضطرابات إفراغ المعدة متماثلًا في المجموعتين (Whipple 23 % مقابل PPPD 22 %). وفيما يتعلق بالجذرية الجراحية، لم يُوجد أيضًا فرق ذو دلالة (R0-Whipple 82.6 % مقابل R0-PPPD 73.6 %). وأظهرت المتابعة طويلة الأمد معدلات بقاء إجمالية متماثلة.