La pancréatogastrostomie (PG) constitue une technique d'anastomose alternative à la pancréatojéjunostomie ou pancréaticojéjunostomie (PJ) traditionnelle dans le cadre d'une pancréatoduodénectomie.
Comparaison des techniques d'anastomose pancréatique
Pour la reconstruction après pancréatoduodénectomie, deux techniques d'anastomose sont fondamentalement disponibles :
La pancréato- ou pancréaticojéjunostomie (PJ) en tant que technique traditionnellement la plus répandue et la pancréatogastrostomie (PG).
Cette dernière a été introduite dans la pratique clinique il y a déjà 50 ans et gagne à nouveau en importance grâce aux résultats positifs d'études prospectives randomisées.
La reconstruction par une suture entre le pancréas restant et l'estomac constitue une alternative à l'anastomose entre le pancréas restant et le jéjunum.
Sur le plan terminologique, pancréat-o-gastrostomie signifie le renoncement à une suture canal-muqueuse, qui serait incluse dans le terme pancréat-iko-gastrostomie.
L'anastomose pancréatique représente pratiquement le talon d'Achille de la chirurgie pancréatique, car en cas d'insuffisance elle détermine de manière déterminante la morbidité et la mortalité postopératoires.
Les causes en sont le suc pancréatique agressif et une pancréatite locale due à la manipulation lors de la confection de l'anastomose. Un pancréas mou est particulièrement menacé par une insuffisance de suture.
Les aspects théoriques qui pourraient rendre la pancréatogastrostomie (PG) plus sûre par rapport à la pancréatojéjunostomie (PJ) sont :
- La proximité anatomique directe du pancréas avec la paroi postérieure de l'estomac.
- La paroi gastrique offre une paroi solide pour une invagination profonde et une bonne fixation du moignon pancréatique.
- Contrairement à ce qui se passe dans l'intestin grêle, les enzymes pancréatiques ne sont pas activées dans le milieu acide de l'estomac.
- Le suc pancréatique alcalin neutralise dans une certaine mesure l'acidité gastrique et pourrait ainsi prévenir les ulcérations au niveau de la gastro-entérostomie.
- La séparation de l'anastomose pancréatique de l'hépatico-jéjunostomie est également discutée comme un avantage.
L'inconvénient est la nécessité d'une mobilisation plus étendue du moignon pancréatique que dans la pancréato-jéjunostomie, afin d'obtenir une invagination suffisante. Cela peut être techniquement difficile en présence d'adhérences inflammatoires chroniques dans le tissu rétropéritonéal.
Pour aucune des deux techniques d'anastomose une supériorité clinique certaine n'a pu être démontrée jusqu'à présent en ce qui concerne les complications postopératoires telles que la fistule pancréatique, l'insuffisance, l'hémorragie secondaire ou le trouble de la vidange gastrique. Cependant, la pancréato-gastrostomie semble être une anastomose sûre et en même temps moins exigeante, avantageuse surtout pour les patients à haut risque. Certaines études montrent qu'en présence d'un pancréas mou, difficile à suturer et avec un canal pancréatique fin, la technique d'invagination peut éventuellement réduire le taux de fistule.
Globalement, la PG est la technique techniquement plus simple à apprendre et plus rapide à réaliser, avec au moins une sécurité équivalente.
Autres indications de la PG
- Après résection de néoplasies mucineuses papillaires intracanalaires (TIPMP), la PG offre la possibilité d'une surveillance endoscopique en cas de risque élevé de récidive dans le pancréas restant.
- La PG est également proposée comme procédure de sauvetage pour une fistule pancréatique de grade C après PJ, afin d'éviter une pancréatectomie du reste.
Comme la PG est réalisée dans le cadre d'une duodéno-pancréatectomie, nous renvoyons pour les autres rubriques de la PM (prise en charge postopératoire) à notre article «Duodéno-hémipancréatectomie avec anastomose de Blumgart et séparation bilio-pancréatique (méthode de Merheim)».