- Éviter si possible toute splénectomie avant l'âge de 6 ans.
- En principe, la rate doit être conservée en totalité ou en tant qu'organe partiel, à moins qu'il n'existe une indication de splénectomie pour d'autres raisons.
- Une vaccination (vaccin antipneumococcique/antihaemophilus) doit être réalisée sans délai dès que l'indication d'une splénectomie est discutée, au plus tard 2 semaines avant la splénectomie. Si la splénectomie a été réalisée sans vaccination préalable, un délai vaccinal d'au moins 10 à 14 jours après la splénectomie doit être respecté. Chez les enfants à partir de la 2e année de vie, la vaccination antiméningococcique est en outre recommandée. Chez les enfants de moins de 10 ans, une prophylaxie par pénicilline d'au moins 2 ans doit en outre être envisagée.
- Poursuite du traitement par héparine de bas poids moléculaire jusqu'à la mobilisation complète, au moins pendant quatre semaines après la splénectomie afin de prévenir une thrombose de la veine porte.
- Étant donné que le pronostic des thromboses de la veine porte est amélioré par un traitement immédiat par héparine puis, plus tard, par anticoagulants oraux, la surveillance des patients à risque au moyen d'un examen écho-Doppler et du dosage des D-dimères doit être envisagée au cours de la première année suivant la splénectomie.
- Les thromboses de la veine porte sont plus fréquentes en cas de rate très volumineuse, dans un travail cité ci-dessous en cas de thrombocytose >600-1000 milliers/μl (20) et en cas de diathèse thrombophilique. Certaines revues recommandent un traitement par AAS 100 mg par jour pendant un an après la splénectomie (grade de recommandation C, 8, 20), sans que cela soit justifié par les données actuelles.
- Si la maladie sous-jacente est une thrombocytopénie, l'administration préopératoire de préparations plaquettaires n'est pas utile, car celles-ci sont dégradées en peu de temps.
- En cas de splénectomie élective et de petite rate (<500 g), envisager une splénectomie laparoscopique.
- La cirrhose hépatique avec hypertension portale est une contre-indication à la splénectomie laparoscopique.
- Traitement immédiat en cas de fièvre et de suspicion d'infection après splénectomie.
- En cas de traumatisme abdominal non élucidé, splénectomie par laparotomie médiane.
- Splénectomie élective par une incision sous-costale ou une laparotomie transversale de l'abdomen supérieur gauche
- Les rates accessoires (qui peuvent survenir chez 20 % de tous les individus) sont toujours localisées dans l'hémi-abdomen gauche. Dans le cadre d'une splénectomie pour maladie hématologique sous-jacente, les rates accessoires doivent également être retirées. Pour la visualisation des rates accessoires, une scintigraphie préopératoire aux érythrocytes marqués au Tc99m doit être réalisée.
- Dans le cadre d'opérations tumorales multiviscérales en l'absence d'infiltration tumorale, la préservation de la rate est toujours justifiée. En cas de perte de la rate, un taux de complications et d'infections nettement accru est à prévoir lors de ces interventions.
- L'autotransplantation de tissu splénique (par ex. dans le grand omentum) est aujourd'hui totalement abandonnée.
- Technique du hanging spleen : Installation pour la splénectomie laparoscopique : décubitus semi-latéral à 60 degrés avec surélévation du flanc. Position anti-Trendelenburg. Trocart optique dans la région ombilicale et 3 autres trocarts opérateurs le long du rebord costal. Alternative : technique en position de lithotomie
- Concernant la durée opératoire, la perte sanguine et les complications périopératoires, les deux méthodes laparoscopiques de splénectomie ne différaient pas de manière significative. On observait seulement une consommation de matériel légèrement moindre et une réduction des sites d'incision chez les patients opérés selon la technique du Hanging-Spleen. La question de savoir si la technique du Hanging-Spleen représente ainsi la méthode de choix devra être tranchée par d'autres études prospectives.
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Synthèse de la littérature
Études actuellement en cours sur ce sujet
The Effect of Laparoscopic Splenectomy on the Immune Function for Cirrhosis PatientsOverwhelming Po
The Effect of Laparoscopic Splenectomy on the Immune Function for Cirrhosis PatientsOverwhelming Po
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