Traitement chirurgical du carcinome gastrique
Avec une incidence mondiale de plus d'un million de nouveaux cas, le carcinome gastrique fait partie des tumeurs malignes solides les plus fréquentes [1]. En Allemagne, l'incidence est d'environ 15 000 nouveaux cas par an (environ 9000 hommes et 6000 femmes), le taux de survie actuel à 5 ans se situant, selon le sexe, entre 30 % (hommes) et 33 % (femmes) [2]. Alors que dans la région asiatique, grâce aux programmes de dépistage, des taux de survie à 5 ans de plus de 70 % sont atteints, le carcinome gastrique se présente ici, au moment du diagnostic initial, souvent à un stade avancé, qui ne peut plus être réséqué localement par voie endoscopique.
La seule possibilité de traitement curatif des carcinomes gastriques localement avancés et des adénocarcinomes de la jonction œsogastrique (AEG) est actuellement la résection chirurgicale oncologique visant l'ablation complète de la tumeur primitive (marges de résection saines, R0) et des voies de drainage lymphatique régionales (lymphadénectomie D2 systématique) [3].
Dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD)
Les carcinomes précoces (pT1a et N0) constituent une exception, car ils peuvent être réséqués en bloc par voie endoscopique, à condition qu'ils remplissent tous les quatre critères suivants [3] :
- < 2 cm de diamètre
- non ulcéré
- carcinome muqueux
- type intestinal ou degré de différenciation histologique bon ou modéré [G1/G2)
Étant donné que certains critères (grade, invasion sous-muqueuse) ne sont disponibles qu'après un diagnostic histopathologique précis, la résection endoscopique peut d'abord être réalisée à des fins diagnostiques. Il convient toutefois de veiller à ce que cela soit effectué dans le but d'une résection R0 en bloc. La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) constitue à cet égard la méthode de choix, car elle seule permet une résection R0 en bloc sûre, quelle que soit la taille.
Les carcinomes gastriques précoces présentant au maximum un « critère élargi » peuvent également être réséqués de manière curative par voie endoscopique [3] :
- carcinome muqueux différencié (G1/G2) sans ulcération et de taille > 2 cm
- carcinome muqueux différencié avec ulcération et de taille ≤ 3 cm
- carcinomes bien différenciés avec invasion sous-muqueuse < 500 µm et de taille < 3 cm
- carcinome muqueux indifférencié < 2 cm de diamètre (à condition qu'il n'y ait pas de mise en évidence biopsique de cellules tumorales à une distance ≤ 1 cm)
En présence de plus d'un critère élargi, une résection chirurgicale oncologique doit être réalisée [3].
Résection chirurgicale oncologique
Outre la gastrectomie totale et la gastrectomie transhiatale élargie, une résection gastrique partielle sous forme de résection gastrique proximale ou distale est possible selon l'indication et la taille de la tumeur.
Dans le cas du carcinome gastrique précoce, l'indication opératoire existe chaque fois que le carcinome limité à la muqueuse (T1a) ne peut pas être réséqué de manière curative par voie endoscopique, ou lorsqu'une profondeur d'infiltration plus importante (T1b) augmente le risque de métastases ganglionnaires et qu'un curage ganglionnaire adéquat est indispensable pour atteindre de façon sûre une guérison [3, 4].
Pour les carcinomes précoces, un haut niveau de preuve établit que les procédures laparoscopiques sont techniquement sûres et oncologiquement comparables à la chirurgie ouverte, indépendamment de la localisation tumorale et du type de résection [5-18]. Comparés aux patients opérés par voie conventionnelle ouverte, les patients récupèrent plus rapidement après une résection laparoscopique, présentent une tolérance orale de la prise alimentaire significativement plus précoce, une atonie postopératoire réduite, une mobilisation plus rapide et une durée d'hospitalisation plus courte [5, 9-11, 16-18]. La morbidité globale après chirurgie laparoscopique est significativement plus faible dans les ECR : laparoscopique vs ouverte 2,0-2,8 % vs 2,0-57,1 % [13,18]. La létalité à 30 jours des techniques laparoscopique et ouverte est identique, à 0,1-3,0 % [4, 5, 19]. Un curage ganglionnaire (LAD) avec plus de 25 ganglions retirés ainsi qu'un curage D2 peuvent être réalisés par voie laparoscopique sans augmentation de la morbidité [17].
Des données suffisantes sont disponibles pour permettre des affirmations fiables sur le résultat oncologique après résection laparoscopique de carcinomes gastriques précoces. Dans l'essai coréen COACT0301, une survie sans maladie (DFS) à 5 ans de 98,8 % a été constatée dans le groupe laparoscopique et de 97,6 % dans le groupe conventionnel ouvert. La survie globale à 5 ans était presque identique, avec 97,6 % dans le groupe laparoscopique et 96,3 % dans le groupe ouvert [20]. D'autres études comparatives sont parvenues à des résultats similaires [11, 21].
Dans le cas des carcinomes gastriques localement avancés situés en position proximale, une gastrectomie est généralement nécessaire. Pour les adénocarcinomes de la jonction œsogastrique (carcinome du cardia, AEG de type II et III), une résection œsophagienne distale est en outre indiquée. Selon l'extension tumorale luminale, une œsophagectomie subtotale avec résection gastrique proximale ou une œsophagogastrectomie peut également être nécessaire pour atteindre une résection R0. Pour les tumeurs distales, l'estomac proximal peut être préservé sans détérioration du pronostic. Une marge de résection suffisante de 5 cm (type intestinal selon Lauren) ou de 8 cm (type diffus selon Lauren) doit être visée. Si la marge de sécurité orale n'est pas respectée, un examen extemporané doit être réalisé. Les structures adhérentes à la tumeur (par ex. diaphragme, rate) doivent si possible être retirées en bloc avec la tumeur. Une splénectomie de routine doit être évitée [22-27].
Pour les procédures laparoscopiques dans la chirurgie curative du carcinome gastrique, de nombreuses études sont désormais disponibles, présentant un niveau de preuve élevé pour les carcinomes distaux localement avancés et pour les gastrectomies distales ou subtotales, associant à la fois la faisabilité technique et le résultat oncologique aux avantages d'une meilleure récupération postopératoire précoce [19, 28-42]. Pour les carcinomes avancés situés en position proximale, la sécurité des techniques laparoscopiques est démontrée, mais les études de niveau de preuve 1 (ECR) concernant l'équivalence oncologique font encore défaut à ce jour.
La recommandation allemande S3 actuelle (mise à jour 2019) ne recommande actuellement « pas de manière générale » les procédures laparoscopiques pour la chirurgie curative du carcinome gastrique [3]. L'objectif de guérison doit être visé chez tous les patients fonctionnellement opérables présentant des tumeurs T1-T4 [43]. Les patients présentant des tumeurs T4b impliquant des structures non résécables et ceux présentant des métastases à distance ne devraient pas être soumis à une chirurgie radicale.