Anatomie - Gastrectomie par chirurgie ouverte

L'estomac est – d'un point de vue formel – une dilatation du tube digestif, située entre l'œsophage et l'intestin, dont la fonction est de stocker et de brasser les aliments. Cet organe creux musculeux produit un suc gastrique acide (mucus et HCl) et des enzymes qui prédigèrent certains composants des aliments, afin d'acheminer ensuite le chyme par portions dans l'intestin grêle.
L'estomac est le plus souvent situé dans la partie supérieure gauche et médiane de l'abdomen, directement sous le diaphragme. La position, la taille et la forme de l'estomac varient beaucoup d'une personne à l'autre et selon l'âge, l'état de réplétion et la position du corps. En cas de réplétion modérée, l'estomac mesure en moyenne 25-30 cm de long et possède une capacité de stockage de 1,5 litre, voire, dans les cas extrêmes, jusqu'à 2,5 litres.
L'estomac est fixé et stabilisé dans la cavité abdominale par des ligaments qui se dirigent, entre autres, vers le foie et la rate. Il forme, avec son côté convexe, la grande courbure de l'estomac (Curvatura major) et, avec son côté concave, la petite courbure de l'estomac (Curvatura minor). Sa paroi antérieure est désignée sous le nom de Paries anterior, sa paroi postérieure sous le nom de Paries posterior.
L'estomac est situé en position intrapéritonéale et présente de ce fait un revêtement de séreuse ; seul le cardia dorsal est dépourvu de séreuse. Les mésogastres embryonnaires passent, du fait de la rotation gastrique, de leur position autrefois sagittale à une position frontale : le petit omentum s'étend de la petite courbure au hile hépatique, le grand omentum s'étend de la grande courbure au côlon transverse, à la rate et au diaphragme.

On peut diviser l'estomac en différents segments :

• Entrée de l'estomac / Cardia / Ostium cardiacum :
  La bouche gastrique supérieure est une zone de 1-2 cm où l'œsophage débouche dans l'estomac. C'est ici que se situe la transition nette entre la muqueuse œsophagienne et la muqueuse gastrique, généralement bien identifiable à l'endoscope.
• Fundus gastricus :
  Au-dessus de l'entrée de l'estomac, le fundus se bombe vers le haut, également appelé « dôme gastrique » ou Fornix gastricus. Le fundus est généralement rempli d'air, involontairement avalé lors des repas. Chez une personne en position debout, le fundus constitue le point le plus élevé de l'estomac, de sorte qu'à la radiographie, l'air accumulé apparaît sous forme de « poche à air gastrique ». Face à l'entrée de l'estomac, le fundus est délimité par un pli net (Incisura cardialis).
• Corpus gastricum :
  La partie principale de l'estomac est formée par le corps gastrique. On y trouve de profonds plis longitudinaux de la muqueuse (Plicae gastricae), qui s'étendent de l'entrée de l'estomac jusqu'au pylore et que l'on désigne également sous le nom de « chemin gastrique ».
• Pars pylorica :
  Cette portion commence par l'Antrum pyloricum élargi, suivi du canal pylorique (Canalis pyloricus) et se termine par le pylore proprement dit (Pylorus). C'est ici que se situe le muscle sphincter pylorique (M. sphincter pylori), formé par une puissante couche musculaire circulaire, qui ferme l'orifice inférieur de l'estomac (Ostium pyloricum). Le pylore ferme la sortie de l'estomac et laisse passer périodiquement un peu de bouillie alimentaire (chyme) dans le duodénum suivant.

Paroi gastrique
Au microscope, la paroi gastrique présente une structure caractéristique en couches, de l'intérieur vers l'extérieur :

• À l'intérieur, la paroi gastrique est tapissée par une muqueuse (Tunica mucosa). La muqueuse gastrique se subdivise en trois sous-couches : la Lamina epithelialis mucosae produit un mucus neutre visqueux qui protège la muqueuse gastrique des lésions mécaniques, thermiques et enzymatiques. En dessous se trouve, en tant que couche de glissement, la Lamina propria mucosae, dans laquelle sont logées les glandes gastriques (Glandulae gastricae). Enfin, on trouve une fine Lamina muscularis mucosae, qui peut modifier le relief de la muqueuse.
• La muqueuse gastrique est suivie d'une couche de glissement lâche (Tela submucosa), constituée de tissu conjonctif et parcourue par un réseau dense de vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi que par un réseau de fibres nerveuses, le plexus sous-muqueux (plexus de Meissner), qui régule la sécrétion gastrique. Ce plexus fonctionne indépendamment du système nerveux central (SNC), mais peut néanmoins être influencé par celui-ci via le système nerveux végétatif.
• Suit une puissante Tunica muscularis, qui se subdivise en trois sous-couches dont les fibres sont orientées dans des directions différentes : une couche interne de petites fibres musculaires obliques (Fibrae obliquae), puis une couche musculaire circulaire (Stratum circulare) et, tout à l'extérieur, une couche musculaire longitudinale externe (Stratum longitudinale). Cette musculature assure le péristaltisme de l'estomac, responsable du mélange constant du chyme avec le suc gastrique. Entre la couche musculaire circulaire et longitudinale court un réseau de fibres nerveuses, le plexus myentérique (plexus d'Auerbach), qui commande la fonction de la musculature. Tout comme le plexus sous-muqueux, ce plexus fonctionne certes largement de manière autonome, mais est influencé par le système nerveux végétatif.
• Suit à nouveau une couche de glissement conjonctive (Tela subserosa).
• Le péritoine forme la couche terminale en tant que membrane séreuse (Tunica serosa).

Glandes gastriques
Les glandes gastriques (Glandulae gastricae) se situent dans la Lamina propria mucosae et se trouvent dans le fundus et le corps de l'estomac. On dénombre jusqu'à 100 glandes sur 1 mm² de surface muqueuse. Différentes cellules sont présentes dans la paroi du tube glandulaire :

• Cellules à mucus : elles produisent le même mucus neutre que les cellules épithéliales.
• Cellules du collet : ces cellules sont situées assez superficiellement dans la glande et sécrètent un mucus alcalin, c'est-à-dire dont le pH est élevé en raison des ions bicarbonate (ions OH-) qu'il contient. Cette propriété est importante pour contrôler et, le cas échéant, réguler le pH de l'estomac. Le mucus recouvre la muqueuse gastrique et la protège ainsi de l'autodigestion par l'agressif acide chlorhydrique (HCl) et les enzymes en tant que protéines autodigestives. Ce type de cellule se trouve en abondance dans le cardia et le fundus de l'estomac.
• Cellules principales : Ces cellules produisent l'enzyme précurseur inactive, le pepsinogène, qui, après sa sécrétion, est convertie en enzyme active, la pepsine, par l'acide chlorhydrique (HCl) et est responsable de la digestion initiale des protéines alimentaires. Comme l'enzyme n'entre en contact avec l'acide chlorhydrique qu'à la surface de la glande, l'autodigestion des glandes par l'enzyme est évitée. Cette forme cellulaire se trouve principalement dans le corps de l'estomac.
• Cellules pariétales (bordantes) : Ces cellules, que l'on trouve en plus grand nombre dans le corps gastrique, produisent en abondance des ions hydrogène (ions H+), nécessaires à la formation de l'acide chlorhydrique (HCl). L'acide chlorhydrique a un pH très bas de 0,9-1,5. En outre, les cellules pariétales produisent ce que l'on appelle le facteur intrinsèque. Cette substance forme, dans l'intestin, un complexe avec la vitamine B12 provenant de l'alimentation, complexe qui peut ensuite traverser la paroi de l'intestin grêle. Cette vitamine revêt une importance particulière dans l'érythropoïèse (l'ablation de l'estomac peut entraîner une anémie).
• Cellules G : Ces cellules, qui se trouvent de préférence dans l'antre de l'estomac, produisent la gastrine afin d'augmenter la production de HCl dans les cellules pariétales.

L'estomac sert de réservoir pour les aliments ingérés. Il peut stocker les aliments pendant des heures et permet ainsi de couvrir les besoins nutritionnels quotidiens avec quelques repas plus copieux. Grâce au péristaltisme, le bol alimentaire (chyme) est mélangé au suc gastrique, les aliments sont fragmentés chimiquement, en partie digérés, puis acheminés par portions vers le duodénum.