Anatomie - Gastrectomie subtotale, type Billroth II avec reconstruction en Y de Roux

L'estomac est – formellement – une dilatation du tractus digestif située entre l'œsophage et l'intestin, ayant pour fonction de stocker et de brasser les aliments. Cet organe creux musculaire produit un suc gastrique acide (mucus et HCl) et des enzymes qui prédigèrent certains composants de la nourriture, pour ensuite acheminer le chyme par portions dans l'intestin grêle.

L'estomac est le plus souvent situé dans l'abdomen supérieur gauche et médian, directement sous le diaphragme. La position, la taille et la forme de l'estomac varient considérablement d'une personne à l'autre et selon l'âge, l'état de réplétion et la position du corps. Lorsqu'il est modérément rempli, l'estomac mesure en moyenne 25-30 cm de long et possède une capacité de stockage de 1,5 litre, et dans les cas extrêmes, jusqu'à 2,5 litres.

L'estomac est fixé et stabilisé dans la cavité abdominale par des ligaments qui s'étendent notamment vers le foie et la rate. Il forme, avec son côté convexe, la grande courbure gastrique (grande courbure de l'estomac / Curvatura major) et, avec son côté concave, la petite courbure gastrique (petite courbure de l'estomac / Curvatura minor). Sa paroi antérieure est désignée sous le nom de Paries anterior, et sa paroi postérieure sous le nom de Paries posterior.

L'estomac est situé en position intrapéritonéale et présente de ce fait un revêtement de séreuse, seul le cardia dorsal étant dépourvu de séreuse. Les mésogastres embryonnaires passent, par la rotation gastrique, de leur position autrefois sagittale à une position frontale : le petit omentum s'étend de la petite courbure vers le hile hépatique, tandis que le grand omentum se déploie de la grande courbure vers le côlon transverse, la rate et le diaphragme.

On peut diviser l'estomac en différentes portions :

Cardia / Ostium cardiacum :
L'orifice supérieur de l'estomac est une zone de 1-2 cm où l'œsophage débouche dans l'estomac. On y trouve la transition nette de la muqueuse œsophagienne à la muqueuse gastrique, qui peut généralement être bien reconnue à l'endoscope.

Fundus / Fundus gastricus :
Au-dessus de l'orifice d'entrée de l'estomac, le fundus se bombe vers le haut, également appelé « dôme gastrique » ou Fornix gastricus. Le fundus est généralement rempli d'air, involontairement dégluti pendant les repas. Chez la personne en position debout, le fundus constitue le point le plus élevé de l'estomac, de sorte que sur une radiographie, l'air accumulé apparaît sous forme de « poche à air gastrique ». En regard de l'orifice d'entrée, le fundus est délimité par un pli net (Incisura cardialis).

Corps de l'estomac / Corpus gastricum :
La partie principale de l'estomac est constituée par le corps de l'estomac. On y trouve de profonds plis muqueux longitudinaux (Plicae gastricae), qui s'étendent de l'orifice d'entrée de l'estomac jusqu'au pylore et qui sont également désignés sous le nom de « route gastrique ».

Pylore / Pars pylorica :
Cette portion commence par l'antre pylorique élargi (Antrum pyloricum), suivi du canal pylorique (Canalis pyloricus), et se termine par le pylore proprement dit (Pylorus). C'est ici que se situe le sphincter pylorique (M. sphincter pylori), formé par une puissante couche musculaire circulaire, qui ferme l'orifice inférieur de l'estomac (Ostium pyloricum). Le pylore ferme la sortie de l'estomac et laisse passer périodiquement un peu de chyme dans le duodénum situé en aval.

Paroi gastrique

Au microscope, la paroi gastrique présente, de l'intérieur vers l'extérieur, une structure en couches caractéristique :

• À l'intérieur, la paroi gastrique est tapissée de muqueuse (tunica mucosa). La muqueuse gastrique se subdivise en trois sous-couches : la lamina epithelialis mucosae forme un mucus neutre et visqueux qui protège la muqueuse gastrique des agressions mécaniques, thermiques et enzymatiques. En dessous suit, comme couche de glissement, la lamina propria mucosae, dans laquelle sont enchâssées les glandes gastriques (glandulae gastricae). Enfin, on trouve une fine lamina muscularis mucosae, qui peut modifier le relief de la muqueuse.
• La muqueuse gastrique est suivie d'une couche de glissement lâche (tela submucosa), constituée de tissu conjonctif, dans laquelle chemine un réseau dense de vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi qu'un plexus de fibres nerveuses, le plexus sous-muqueux (plexus de Meissner), qui contrôle la sécrétion gastrique. Ce plexus fonctionne indépendamment du système nerveux central (SNC), mais peut cependant être influencé par celui-ci via le système nerveux végétatif.
• Vient ensuite une tunique musculeuse épaisse (Tunica muscularis), subdivisée en trois sous-couches dont les fibres ont chacune une orientation différente : une couche interne de petites fibres musculaires obliques (Fibrae obliquae), puis une couche musculaire circulaire (Stratum circulare) et, tout à l'extérieur, une couche musculaire longitudinale externe (Stratum longitudinale). Cette musculature assure le péristaltisme de l'estomac, responsable du mélange constant du chyme avec le suc gastrique. Entre les couches musculaires circulaire et longitudinale chemine un plexus de fibres nerveuses, le plexus myentérique (plexus d'Auerbach), qui contrôle la fonction de la musculature. Tout comme le plexus sous-muqueux, ce plexus fonctionne en grande partie de façon autonome, mais il est influencé par le système nerveux végétatif.
• Suit à nouveau une couche conjonctive de glissement (Tela subserosa).
• Le péritoine en tant que revêtement abdominal (Tunica serosa) constitue la couche terminale.

Glandes gastriques

Les glandes gastriques (Glandulae gastricae) sont situées dans la lamina propria mucosae et se trouvent dans le fundus et le corps de l'estomac. On dénombre jusqu'à 100 glandes sur 1 mm² de surface muqueuse. Différentes cellules sont présentes dans la paroi du tube glandulaire :

• Cellules à mucus : elles produisent le même mucus neutre que les cellules épithéliales.
• Cellules du collet : ces cellules sont situées assez superficiellement dans la glande et sécrètent un mucus alcalin, c'est-à-dire dont le pH est élevé en raison des ions bicarbonate (ions OH-) qu'il contient. Cette propriété est importante pour contrôler et, le cas échéant, réguler le pH de l'estomac. Le mucus recouvre la muqueuse gastrique et la protège ainsi de l'autodigestion par l'acide chlorhydrique (HCl) agressif et par les enzymes en tant que protéines autodigestives. Ce type cellulaire se retrouve en abondance dans le cardia et le fundus de l'estomac.
• Cellules principales : ces cellules produisent l'enzyme précurseur inactif, le pepsinogène, qui, après sa libération, est transformé par l'acide chlorhydrique (HCl) en l'enzyme actif pepsine, responsable de la digestion initiale des protéines alimentaires. Comme l'enzyme n'entre en contact avec l'acide chlorhydrique qu'à la surface de la glande, on évite ainsi une autodigestion des glandes par l'enzyme. Cette forme cellulaire se situe principalement dans le corps de l'estomac.
• Cellules pariétales : ces cellules, que l'on trouve en plus grand nombre dans le corps gastrique, produisent en abondance des ions hydrogène (ions H+) nécessaires à la formation de l'acide chlorhydrique (HCl). L'acide chlorhydrique a un pH très bas, de 0,9 à 1,5. En outre, les cellules pariétales produisent le facteur dit intrinsèque. Cette substance forme dans l'intestin, avec la vitamine B12 issue de l'alimentation, un complexe qui peut alors traverser la paroi de l'intestin grêle. Cette vitamine revêt une importance particulière dans l'érythropoïèse (l'ablation de l'estomac peut entraîner une anémie).
• Cellules G : ces cellules, qui se situent de préférence dans l'antre de l'estomac, produisent de la gastrine pour augmenter la formation de HCl dans les cellules pariétales.

L'estomac sert de réservoir pour les aliments ingérés. Il peut stocker les aliments pendant des heures, ce qui nous permet de couvrir nos besoins nutritionnels quotidiens avec quelques repas plus copieux. Par la péristaltique, le bol alimentaire (chyme) est mélangé au suc gastrique, les aliments sont chimiquement fragmentés, en partie digérés, puis transmis par portions dans le duodénum.