Resezione gastrica, subtotale, tipo Billroth II con ricostruzione secondo Roux-Y

Apertura dell'addome mediante un'incisione mediana dell'addome superiore, che viene prolungata caudalmente con un'incisione circolare a sinistra dell'ombelico. Dopo l'inserimento di retrattori e divaricatori della parete addominale, si esegue l'esplorazione della cavità addominale con valutazione della sede e dell'estensione del tumore primario, dell'interessamento linfonodale e delle metastasi d'organo.

L'omentum majus viene ribaltato verso l'alto e messo in tensione contro il colon trasverso con una trazione dosata. L'omentum majus viene scollato direttamente al margine superiore del colon trasverso e viene aperta la bursa omentalis.
Dopo la mobilizzazione della flessura colica destra e della pars descendens duodeni, nonché dopo l'attenta separazione del grande omento aderente al mesocolon sul lato destro, si esegue la sezione dei vasi gastroepiploici che vi entrano. In questa fase la V. gastroepiploica dextra viene sezionata prima dello sbocco nella V. mesenterica sup. e l'omonima arteria all'origine dall'A. gastroduodenalis.

La linfoadenectomia (LAD) inizia all'ilo epatico, comprende il Lig. hepatoduodenale e prosegue lungo l'A. hepatica communis fino al truncus coeliacus.

Dopo l'esecuzione della colecistectomia, la cui descrizione qui viene omessa, si esegue con le forbici bipolari l'incisione dell'omentum minus in prossimità del fegato, che inizia lateralmente a sinistra del Lig. hepatoduodenale e viene proseguita fino all'altezza della cardia. Sollevamento del tessuto connettivo insieme ai linfonodi (LN) in esso contenuti al di sopra dell'A. hepatica communis sul margine sinistro del Lig. hepatoduodenale mediante pinza e visualizzazione dell'arteria. Distacco progressivo del fascio di tessuto linfonodale (Stazione 12) al di sopra della V. portae e del ductus choledochus. Introducendo l'indice nel Foramen Winslowii, con pollice e indice si possono palpare le Aa. hepatica communis et propria, la V. portae ed eventualmente linfonodi sospetti. Successivamente svuotamento della stazione linfonodale 13 tra la testa del pancreas e la V. cava.

L'A. gastrica dextra viene sezionata e legata tra pinze di Overholt. Dopo aver reperito con laccio l'A. hepatica propria, il fascio di tessuto linfonodale (Stazione 8) viene trazionato in direzione craniomediale e progressivamente dissecato in toto mediante forbici bipolari lungo l'A. hepatica communis in direzione del truncus coeliacus, dovendo la dissezione avvenire direttamente sull'avventizia dei vasi, poiché i linfonodi vi aderiscono. Il reperimento con laccio dell'A. hepatica communis mediante un vessel loop semplifica la preparazione. Il limite dorsale della dissezione linfonodale è la faccia anteriore della V. cava inferior.

Le origini dell'A. hepatica communis e dell'A. lienalis dal Truncus coeliacus vengono esposte come descritto in precedenza e liberate dal fascio di tessuto linfonodale. Con la resezione prossimale dell'A. gastrica sinistra e l'asportazione del fascio di tessuto linfonodale, la linfoadenectomia è completa. L'origine del Tr. coeliacus e l'aorta non vengono dissecate.