Gestione perioperatoria - Resezione gastrica, subtotale, tipo Billroth II con ricostruzione secondo Roux-Y

Nel contributo viene dimostrata la resezione gastrica subtotale in caso di neoplasia nel terzo distale dello stomaco.

La gastrectomia totale, che per lungo tempo è stata considerata lo standard per il trattamento del carcinoma gastrico, non presenta alcun vantaggio rispetto a una resezione R0 mediante resezione gastrica subtotale.

Nella scelta dell'estensione della resezione è determinante in primo luogo la localizzazione del tumore:

• Carcinoma nel terzo distale dello stomaco → resezione subtotale 4/5
• Carcinoma nel terzo medio → gastrectomia
• Carcinoma nel terzo prossimale con coinvolgimento della cardia → gastrectomia estesa con resezione transiatale dei segmenti esofagei distali

Ulteriori indicazioni per una gastrectomia totale:

• Linite plastica, una forma particolare di carcinoma gastrico che porta a un'infiltrazione diffusa della parete gastrica (di solito carcinoma a cellule ad anello con castone)
• Carcinomi che interessano più sottosedi anatomiche (terzo superiore, medio e inferiore dello stomaco).

Nella scelta dei margini di resezione, oltre alla localizzazione del tumore, gioca un ruolo anche la classificazione istomorfologica del carcinoma gastrico secondo Laurén:

• Tipo di carcinoma diffuso: margine di sicurezza orale 5 – 8 cm in situ, cioè più di 5 cm sul preparato fresco senza tensione
• Tipo di carcinoma intestinale: distanza di sicurezza orale 4 – 5 cm, cioè 2 – 3 cm sul preparato fresco

Tenendo conto delle distanze di sicurezza orali, per il carcinoma diffuso nel terzo inferiore dello stomaco e per il tipo intestinale nel terzo inferiore e medio dello stomaco è quindi di norma sufficiente una resezione distale subtotale, mentre in tutti gli altri casi è indicata la gastrectomia.

Resezione endoscopica dei carcinomi gastrici precoci

I carcinomi gastrici precoci superficiali, limitati alla mucosa (T1aN0M0), possono essere resecati endoscopicamente, poiché il rischio di metastasi linfonodali è dello 0 – 2 %. Se invece le porzioni superficiali della sottomucosa sono già interessate, il tasso di metastasi linfonodali sale al 25 %.

Secondo la classificazione giapponese dei carcinomi gastrici, nei carcinomi mucosi può essere eseguita una resezione sottomucosa endoscopica in caso di:

• lesioni < 2 cm di tipo rilevato,
• lesioni < 1 cm di tipo piatto,
• assenza di ulcerazione,
• grado di differenziazione istologica da buono a moderato (G1–G2).

L'obiettivo è la resezione R0 en-bloc nel rispetto delle distanze di sicurezza in funzione dell'istologia del tumore (tipo intestinale: 4 – 5 cm, tipo diffuso: 5 – 8 cm). I pazienti con colonizzazione da Helicobacter pylori dovrebbero ricevere un trattamento di eradicazione.

Comorbidità rilevanti con incapacità all'intervento chirurgico o all'anestesia.

Situazioni palliative

L'attuale linea guida S3 sulla chirurgia del carcinoma gastrico ha formulato dichiarazioni basate sul consenso per la stenosi tumorale sintomatica, il sanguinamento tumorale e il trattamento delle metastasi sulla base degli studi disponibili:

Stenosi tumorale

• Impianto di stent, gastroenterostomia, sonda per nutrizione digiunale o radioterapia palliativa
• resezione palliativa: solo in casi eccezionali, poiché non vi è evidenza sufficiente

Sanguinamento tumorale

• emostasi endoscopica; se non possibile o inefficace:
• embolizzazione angiografica
• resezione palliativa come ultima ratio
• sanguinamento cronico a nappo: radioterapia palliativa

Metastasi
Attualmente non vi è evidenza sufficiente sull'efficacia delle misure chirurgiche in caso di metastasi in termini di sopravvivenza. In singoli casi può essere presa in considerazione la resezione di metastasi organiche isolate (fegato, ovaio) in assenza di carcinosi peritoneale.

obbligatorio:

• Esofagogastroduodenoscopia con biopsie
• L'ecoendoscopia dovrebbe far parte della stadiazione del tumore primario nei pazienti con intento terapeutico curativo.
• Ecografia dell'addome per escludere metastasi epatiche
• TC torace/TC addome per la classificazione della categoria M

facoltativo:

• Marcatori tumorali (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• La RM addome (risonanza magnetica) dovrebbe essere riservata ai pazienti nei quali non è possibile eseguire una TC.
• Un lavaggio peritoneale con citologia può essere eseguito per completare la stadiazione.
• Laparoscopia nei tumori localmente avanzati (T3/4) per escludere una carcinosi peritoneale estesa o per la categorizzazione M, eventualmente con IOUS (ecografia intraoperatoria) e PE (biopsia)

• Se necessario, avvio di una terapia nutrizionale preoperatoria nei pazienti che hanno perso notevolmente peso prima dell'intervento.
• Non sono necessarie misure lassative speciali. Il paziente dovrebbe essere lasciato a digiuno prima dell'intervento solo secondo lo standard, come richiesto dal punto di vista anestesiologico (minimo 2 – 6 h).
• Determinazione del gruppo sanguigno; preparazione di concentrati eritrocitari

Rischi chirurgici generali:

• Tromboembolia
• Polmonite
• Intolleranza all'eparina, HIT
• Infezione delle vie urinarie

Rischi chirurgici specifici:

• decisione definitiva sulla procedura di resezione solo intraoperatoriamente
• Lesione di vasi e organi interni, ad es. milza, dotto biliare
• Insufficienza anastomotica
• Insufficienza del moncone duodenale
• Sanguinamento endoluminale/intra-addominale
• Ascesso intra-addominale, peritonite
• Pancreatite o fistole pancreatiche
• Disturbo della guarigione della ferita
• Laparocele

Eventuale estensione necessaria dell'intervento:

• Colecistectomia
• Resezione di metastasi epatiche
• Splenectomia (Attenzione: qualora nel corso di una resezione gastrica subtotale programmata emerga l'indicazione alla splenectomia, ad es. in seguito a una lesione splenica, di regola deve essere eseguita una gastrectomia totale!)

Indicazioni di:

• Calo ponderale transitorio
• Modifica delle abitudini alimentari
• Drenaggi, sondino gastrico, derivazione urinaria
• Eventuale trasfusione di sangue omologo