Terapia chirurgica del carcinoma gastrico distale
L'obiettivo della terapia chirurgica del carcinoma gastrico, in tutti gli stadi potenzialmente curabili, è di rimuovere completamente il tumore con la sua area di drenaggio linfatico e di estendere l'intervento, in caso di infiltrazione di organi adiacenti, nel senso di una resezione en-bloc ampliata, al fine di ottenere una situazione R0.
Per lungo tempo la gastrectomia è stata considerata lo standard per il trattamento del carcinoma gastrico, prima che studi randomizzati potessero dimostrare in modo inequivocabile che la gastrectomia totale nel carcinoma gastrico del terzo distale non presenta alcun vantaggio rispetto alla resezione gastrica subtotale in termini di ottenimento di una resezione R0 (3, 8). Sulla base delle raccomandazioni della Japanese Gastric Cancer Association (v. Linee guida) e dello Studio tedesco sul carcinoma gastrico del 1992 (15), nella scelta dell'estensione della resezione è determinante in primo luogo la localizzazione del tumore:
- Carcinoma nel terzo distale dello stomaco → resezione subtotale 4/5
- Carcinoma nel terzo medio → gastrectomia
- Carcinoma nel terzo prossimale con coinvolgimento del cardias → gastrectomia allargata con resezione transiatale dei segmenti esofagei distali
Ulteriori indicazioni per una gastrectomia totale sono la linitis plastica, una forma particolare di carcinoma gastrico che porta a un'infiltrazione diffusa della parete gastrica (di solito carcinoma a cellule ad anello con castone), e i carcinomi che interessano più sottoregioni anatomiche (terzo superiore, medio e inferiore dello stomaco).
Resezione subtotale, distale versus gastrectomia nel carcinoma gastrico
Mentre nel carcinoma gastrico precoce di tipo intestinale la diffusione tumorale si manifesta prevalentemente entro limiti macroscopicamente riconoscibili, negli stadi avanzati, in particolare nel tipo diffuso, può essere presente una crescita discontinua, per cui una parete gastrica macroscopicamente inalterata può essere ingannevole. Per raggiungere una resezione R0 dovrebbe quindi essere rispettato, nel tipo diffuso, un margine di sicurezza orale di 8 cm in situ, e di 5 cm nel tipo intestinale. Sotto questo aspetto, nel carcinoma gastrico precoce di entrambi i tipi e nel tipo intestinale negli stadi avanzati con localizzazione tumorale nel terzo medio e distale è indicata una resezione gastrica subtotale, distale. Conoscendo la classificazione istologica del tipo tumorale e rispettando i margini di sicurezza orali raccomandati, l'estensione della resezione può quindi essere pianificata già preoperatoriamente (9, 13, 14).
Nella resezione gastrica subtotale, distale, per ottenere l'assenza di tumore sul margine di resezione orale è necessaria l'asportazione di circa l'80 % dello stomaco aborale. Il piano di resezione prossimale dovrebbe trovarsi, sul versante della piccola curvatura, a circa 2 cm sottocardiale e, sulla grande curvatura, al di sopra della confluenza dei vasi gastroepiploici destro e sinistro; il limite di resezione distale si trova a circa 3 cm postpilorico. Oltre alla resezione gastrica e alla linfoadenectomia sono necessarie una resezione dell'omento minore con distacco in prossimità del fegato e una resezione subtotale dell'omento maggiore. Quest'ultimo viene resecato completamente nella gastrectomia (14, 17).
Nei carcinomi del terzo prossimale dello stomaco è necessaria una gastrectomia transiatale allargata. Un approccio transtoracico è indicato solo quando con l'accesso transiatale non è possibile ottenere l'assenza di tumore sul margine di resezione esofageo distale, cosa che può essere verificata mediante un esame estemporaneo intraoperatorio. Un approccio primariamente transtoracico non è raccomandato (13, 17).
Gli studi hanno dimostrato che per le localizzazioni tumorali nel terzo medio e distale la resezione gastrica subtotale distale e la gastrectomia portano a risultati terapeutici identici. Non vi è alcuna differenza significativa per quanto riguarda la morbilità e la letalità postoperatorie e, nel rispetto dei margini di sicurezza orali, non emergono differenze nei tassi di sopravvivenza a cinque anni. Tuttavia, la resezione subtotale presenta in generale una migliore qualità di vita rispetto alla gastrectomia (3, 8, 17).
Attualmente le diverse procedure di resezione vengono eseguite prevalentemente in modo convenzionale. Il numero di resezioni eseguite per via laparoscopica, in particolare nel carcinoma gastrico precoce, è in costante aumento, tuttavia una valutazione definitiva del valore delle tecniche mininvasive non è al momento possibile a causa della mancanza di studi randomizzati con casistiche più ampie e risultati a lungo termine (2, 10, 18).
Ricostruzione del transito intestinale
Dopo una resezione gastrica subtotale distale, il transito intestinale viene generalmente ripristinato mediante una gastrodigiunostomia termino-laterale. Per risparmiare ai pazienti un reflusso biliare molto gravoso con gastrite da reflusso (nella gastrectomia: esofagite), si raccomanda una ricostruzione secondo Roux-Y con un'ansa lunga almeno 40 cm tra l'anastomosi orale e la digiunodigiunostomia Roux-Y. Un'anastomosi al piede secondo Braun non impedisce completamente il reflusso alcalino.
Linfadenectomia (“LAD”)
Oltre a una resezione R0, l'entità della diffusione tumorale attraverso le vie di drenaggio linfatico è un fattore prognostico essenziale del carcinoma gastrico, per cui anche la regione di drenaggio linfatico di un carcinoma gastrico dovrebbe essere resecata con un margine di sicurezza sufficiente, al fine di ottenere un miglioramento prognostico per il paziente, il che si esprime nell'asportazione di un numero sufficiente di linfonodi non interessati dal carcinoma. Se meno del 20% dei linfonodi asportati è interessato, la prognosi è nettamente migliore rispetto a un coinvolgimento linfonodale più sfavorevole (20). È quindi importante asportare quanti più linfonodi possibile, senza però compromettere il beneficio della LAD con un aumento della morbilità e della mortalità.
Sulla radicalità della dissezione linfonodale nel carcinoma gastrico esistono tre studi europei prospettici randomizzati che hanno confrontato la LAD nel compartimento 1 (linfonodi perigastrici) con la LAD allargata (compartimento 1 e 2 = linfonodi dell'A. gastrica sinistra, del truncus coeliacus, dell'A. hepatica communis, dell'A. lienalis e del Lig. hepatoduodenale), la cosiddetta LAD-D2 (1, 6, 7).
Nello studio olandese (1) e in quello inglese (6) la morbilità e la mortalità dopo LAD estesa erano nettamente aumentate, tuttavia in entrambi gli studi era significativamente più alta la percentuale di pazienti nei quali era stata eseguita una splenectomia e/o una resezione della coda del pancreas. A un'analisi più attenta dei due studi si nota che l'aumento della morbilità e della mortalità era riconducibile in primo luogo a complicanze conseguenti a un intervento pancreatico e in particolare a una splenectomia. Nel terzo studio sulla D2-LAD (7) sono stati considerati interventi con conservazione della milza e del pancreas, e non è stata riscontrata alcuna differenza significativa in termini di morbilità e mortalità rispetto alla D1-LAD. Una revisione Cochrane del 2004 sottolinea una migliore accuratezza dello staging e un miglioramento della prognosi grazie alla D2-LAD (12).
Se sia utile un'estensione della D2-LAD mediante una dissezione aggiuntiva dei linfonodi paraaortici è stato esaminato in uno studio randomizzato giapponese (16). Rispetto alla D2-LAD, la morbilità e la mortalità erano solo lievemente aumentate, tuttavia non è stato possibile riscontrare alcuna differenza significativa riguardo alla prognosi. Un'ulteriore estensione della D2-LAD non può quindi essere raccomandata.
Conclusione: con una preparazione accurata, la morbilità e la mortalità di una D2-LAD non sono superiori a quelle della D1-LAD. La D2-LAD, rinunciando in modo coerente a una splenectomia (con/senza resezione della coda del pancreas), porta a un miglioramento della prognosi del carcinoma gastrico.
Splenectomia e resezione della coda del pancreas
Una splenectomia di routine non dovrebbe essere eseguita nel carcinoma gastrico e non è giustificata neppure nell'ambito di una gastrectomia (5). Una resezione pancreatica distale con/senza splenectomia può essere utile in uno stadio T4, ma solo se in tal modo è possibile ottenere una resezione R0 (11).
Resezione endoscopica dei carcinomi gastrici precoci
I carcinomi gastrici precoci superficiali, limitati alla mucosa (T1aN0M0) possono essere resecati per via endoscopica, poiché il rischio di metastatizzazione linfonodale è dello 0 – 2 %. Se invece sono già interessate le porzioni superficiali della sottomucosa, il tasso di metastasi linfonodali sale al 25 %. Secondo la classificazione giapponese dei carcinomi gastrici, nei carcinomi mucosi può essere eseguita una resezione endoscopica della sottomucosa in caso di:
- lesioni < 2 cm di tipo rilevato,
- lesioni < 1 cm di tipo piatto,
- assenza di ulcerazione,
- grado di differenziazione istologica da buono a moderato (G1–G2).
L'obiettivo è la resezione R0 en bloc nel rispetto dei margini di sicurezza in funzione dell'istologia tumorale (tipo intestinale: 4 – 5 cm, tipo diffuso: 5 – 8 cm). I pazienti con colonizzazione da Helicobacter pylori dovrebbero ricevere un trattamento eradicante.
Situazioni palliative
L'attuale linea guida S3 sulla chirurgia del carcinoma gastrico ha formulato, sulla base degli studi disponibili, dichiarazioni basate sul consenso riguardo alla stenosi tumorale sintomatica, all'emorragia tumorale e alla terapia delle metastasi:
Stenosi tumorale
- Impianto di stent, gastroenterostomia, sonda enterale digiunale o radioterapia palliativa
- resezione palliativa: solo in casi eccezionali, poiché non vi è evidenza sufficiente
Sanguinamento tumorale
- emostasi endoscopica; se non possibile o inefficace:
- embolizzazione angiografica
- resezione palliativa come ultima ratio
- sanguinamento cronico a stillicidio: radioterapia palliativa
Metastasi
Attualmente non vi è evidenza sufficiente riguardo all'efficacia delle misure chirurgiche in caso di metastasi in termini di sopravvivenza. In singoli casi può essere presa in considerazione la resezione di metastasi d'organo isolate (fegato, ovaio) in assenza di carcinosi peritoneale.