Le traitement chirurgical est la seule option curative et le traitement standard de tous les carcinomes gastriques potentiellement résécables. Il consiste généralement en une résection radicale de la tumeur primitive en tissu sain (résection R0 sur tous les plans : oral, aboral ainsi que circonférentiel) et en une lymphadénectomie régionale systématique (LAD). Pour obtenir des marges de résection exemptes de tumeur (R0), sauf pour les carcinomes muqueux (T1a N0 M0), une marge de sécurité proximale sur l'estomac de 5 cm (type intestinal selon Laurén) ou de 8 cm (type diffus selon Laurén) in situ doit généralement être respectée. Le curage ganglionnaire des compartiments I et II est appelé D2-LAD et constitue la lymphadénectomie standard du carcinome gastrique. Il peut être considéré comme le gold standard.
L'étendue de la résection (gastrectomie totale versus subtotale) est déterminée par la localisation/l'extension de la tumeur et par la marge de sécurité requise par le type histologique.
Les indications d'une gastrectomie totale avec D2-LAD sont les suivantes :
- Tous les carcinomes gastriques potentiellement résécables, à l'exception des carcinomes muqueux pouvant être traités par une résection endoscopique.
- Carcinome du moignon gastrique
Traitement endoscopique des carcinomes gastriques précoces
Dès 1962, la Japanese Research Society for Gastric Cancer a défini le carcinome gastrique précoce comme une tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse de la paroi gastrique, indépendamment du statut ganglionnaire, de l'extension en surface et de la présence de métastases à distance. La muscularis propria de l'estomac est, par définition, exempte de tumeur.
Selon la Japanese Research Society for Gastric Cancer, les carcinomes gastriques précoces sont classés macroscopiquement en tumeurs à croissance polypoïde (type I), à croissance plate (type IIa–c) ou à croissance excavée (type III).
Des différences apparaissent chez les carcinomes précoces quant à la fréquence d'une éventuelle métastase ganglionnaire. Il existe des indices que les tumeurs de type I et de type II ont plus souvent que les tumeurs de type III déjà infiltré la sous-muqueuse et ne sont donc pas éligibles à un traitement endoscopique. Ainsi, des métastases ganglionnaires sont mises en évidence dans environ 0–3 % des cas pour le type muqueux et dans environ 4–20 % des cas pour le type sous-muqueux – contrairement à 80 % dans les carcinomes gastriques localement avancés.
Environ 5 % des patients présentent un carcinome gastrique précoce de type muqueux (pT1m), pour lequel une approche thérapeutique curative par résection endoscopique est possible, car la probabilité d'une métastase ganglionnaire est extrêmement faible. Les patients concernés ont un excellent pronostic avec un taux de survie à cinq ans > 90 %.
En tant que diagnostic mini-invasif et traitement simultané du carcinome précoce, on dispose de la résection endoscopique de la muqueuse (RME), de la dissection endoscopique sous-muqueuse (DES) ou de la résection laparoscopique partielle de la paroi gastrique, qui permettent une analyse anatomopathologique précise. Si un carcinome sous-muqueux est confirmé histologiquement, une résection chirurgicale et une lymphadénectomie systématique doivent être réalisées, car le risque de métastases ganglionnaires augmente significativement.
Indications de la résection endoscopique
Les carcinomes gastriques superficiels limités à la muqueuse peuvent être traités par résection endoscopique en tenant compte des critères suivants (basés sur la classification japonaise des carcinomes gastriques) :
- Lésions de < 2 cm de taille dans les types surélevés
- Lésions de 1 cm de taille dans les types plats
- Degré de différenciation histologique : bien ou moyennement différencié (G1/G2)
- Absence d'ulcération macroscopique
- Invasion limitée à la muqueuse