Anatomie - Gastrectomie

L'estomac est – formellement parlant – une dilatation du tube digestif située entre l'œsophage et l'intestin, ayant pour fonction de stocker et de mélanger les aliments. Cet organe creux musculeux produit du suc gastrique acide (mucus et HCl) et des enzymes qui prédigèrent certains composants des aliments, afin de faire ensuite progresser le bol alimentaire par portions dans l'intestin grêle.
L'estomac est le plus souvent situé dans la partie gauche et médiane de l'abdomen supérieur, directement sous le diaphragme. La position, la taille et la forme de l'estomac varient considérablement d'une personne à l'autre et selon l'âge, l'état de réplétion et la position du corps. Lorsqu'il est modérément rempli, l'estomac mesure en moyenne 25 à 30 cm de long et a une capacité de stockage de 1,5 litre, voire dans les cas extrêmes jusqu'à 2,5 litres.
L'estomac est fixé et stabilisé dans la cavité abdominale par des ligaments qui, entre autres, s'étendent vers le foie et la rate. Il forme, avec son côté convexe, la grande courbure de l'estomac (grande courbure gastrique / Curvatura major) et, avec son côté concave, la petite courbure de l'estomac (petite courbure gastrique / Curvatura minor). Sa paroi antérieure est appelée Paries anterior, sa paroi postérieure Paries posterior.
L'estomac est situé en position intrapéritonéale et présente de ce fait un revêtement de séreuse, seul le cardia dorsal étant dépourvu de séreuse. Les mésogastres embryonnaires passent, sous l'effet de la rotation gastrique, de leur position autrefois sagittale à une position frontale : le petit omentum s'étend de la petite courbure vers le hile hépatique, le grand omentum se déploie de la grande courbure vers le côlon transverse, la rate et le diaphragme.

On peut diviser l'estomac en différentes portions :

• Entrée de l'estomac / Cardia / Ostium cardiacum :
  L'orifice supérieur de l'estomac est une zone de 1-2 cm où l'œsophage débouche dans l'estomac. On y trouve la transition nette entre la muqueuse œsophagienne et la muqueuse gastrique, qui peut généralement être bien reconnue avec l'endoscope.
• Fond de l'estomac / Fundus gastricus :
  Au-dessus de l'entrée de l'estomac, le fundus se bombe vers le haut, également appelé « dôme gastrique » ou Fornix gastricus. Le fundus est généralement rempli d'air qui est involontairement avalé pendant les repas. Chez une personne debout, le fundus forme le point le plus élevé de l'estomac, de sorte que sur l'image radiographique, l'air accumulé est reconnaissable sous la forme d'une « poche à air gastrique ». Face à l'entrée de l'estomac, le fundus est délimité par un pli net (Incisura cardialis).
• Corps de l'estomac / Corpus gastricum :
  La partie principale de l'estomac est formée par le corps de l'estomac. On y trouve des plis muqueux longitudinaux profonds (Plicae gastricae), qui s'étendent de l'entrée de l'estomac jusqu'au pylore et qui sont aussi appelés « route gastrique ».
• Pylore / Pars pylorica :
  Cette section commence par l'Antrum pyloricum élargi, suivi du canal pylorique (Canalis pyloricus) et se termine par le pylore proprement dit (Pylorus). C'est là que se trouve le sphincter pylorique (M. sphincter pylori), qui est formé d'une forte couche musculaire annulaire et ferme l'orifice inférieur de l'estomac (Ostium pyloricum). Le pylore ferme la sortie de l'estomac et laisse périodiquement passer un peu de bouillie alimentaire (chyme) dans le duodénum suivant.

Paroi gastrique
La paroi gastrique présente au microscope, de l'intérieur vers l'extérieur, une structure en couches caractéristique :

• À l'intérieur, la paroi gastrique est tapissée par une muqueuse (Tunica mucosa). On subdivise la muqueuse gastrique en trois sous-couches : la Lamina epithelialis mucosae forme un mucus neutre et visqueux qui protège la muqueuse gastrique contre les agressions mécaniques, thermiques et enzymatiques. Vient ensuite, en tant que couche de glissement, la Lamina propria mucosae, dans laquelle sont enchâssées les glandes gastriques (Glandulae gastricae). Enfin, on trouve une étroite Lamina muscularis mucosae, qui peut modifier le relief de la muqueuse.
• À la muqueuse gastrique fait suite une couche de glissement lâche (Tela submucosa), constituée de tissu conjonctif et dans laquelle court un réseau dense de vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi qu'un plexus de fibres nerveuses, le Plexus submucosus (plexus de Meissner), qui commande la sécrétion gastrique. Ce plexus fonctionne indépendamment du système nerveux central (SNC), mais peut tout à fait être influencé par celui-ci via le système nerveux végétatif.
• Vient ensuite une puissante Tunica muscularis, qui se subdivise en trois sous-couches dont les fibres courent chacune dans des directions différentes : une couche interne de petites fibres musculaires obliques (Fibrae obliquae), puis une couche musculaire circulaire (Stratum circulare) et, tout à l'extérieur, une couche musculaire longitudinale externe (Stratum longitudinale). Cette musculature assure le péristaltisme de l'estomac, responsable du brassage permanent du chyme avec le suc gastrique. Entre la couche musculaire circulaire et longitudinale court un plexus de fibres nerveuses, le Plexus myentericus (plexus d'Auerbach), qui commande la fonction de la musculature. Tout comme le Plexus submucosus, ce plexus fonctionne certes de manière largement autonome, mais est influencé par le système nerveux végétatif.
• Vient à nouveau une nouvelle couche de glissement conjonctive (Tela subserosa).
• L'ensemble se termine par le péritoine en tant que membrane abdominale (Tunica serosa).

Glandes gastriques
Les glandes gastriques (Glandulae gastricae) se situent dans la Lamina propria mucosae et se trouvent dans le fundus et le corps de l'estomac. Jusqu'à 100 glandes se trouvent sur 1 mm² de la surface muqueuse. Différentes cellules se trouvent dans la paroi du tube glandulaire :

• Cellules à mucus : elles produisent le même mucus neutre que les cellules épithéliales.
• Cellules accessoires : ces cellules se situent assez superficiellement dans la glande et sécrètent un mucus alcalin, c'est-à-dire que le pH est élevé du fait des ions hydrogénocarbonate (ions OH-) qu'il contient. Cette propriété est importante pour contrôler et, le cas échéant, réguler le pH de l'estomac. Le mucus recouvre la muqueuse gastrique et la protège ainsi de l'autodigestion par l'acide chlorhydrique agressif (HCl) et par les enzymes en tant que protéines autodigestives. Ce type cellulaire se trouve en abondance dans le cardia et dans le fundus de l'estomac.
• Cellules principales : ces cellules produisent l'enzyme précurseur inactif, le pepsinogène, qui, après sa libération, est converti par l'acide chlorhydrique (HCl) en l'enzyme actif, la pepsine, et qui est responsable de la prédigestion des protéines alimentaires. Étant donné que l'enzyme n'entre en contact avec l'acide chlorhydrique qu'à la surface de la glande, on évite une autodigestion des glandes par l'enzyme. Cette forme cellulaire se situe principalement dans le corps de l'estomac.
• Cellules pariétales (bordantes) : ces cellules, que l'on trouve en plus grand nombre dans le corps de l'estomac, produisent en abondance des ions hydrogène (ions H+), nécessaires à la formation de l'acide chlorhydrique (HCl). L'acide chlorhydrique a un pH très bas, de 0,9 à 1,5. De plus, les cellules pariétales forment le facteur dit intrinsèque. Cette substance forme dans l'intestin, avec la vitamine B12 issue de l'alimentation, un complexe qui peut alors traverser la paroi de l'intestin grêle. Cette vitamine revêt une importance particulière dans l'érythropoïèse (l'ablation de l'estomac peut entraîner une anémie).
• Cellules G : ces cellules, qui se situent de préférence dans l'antre de l'estomac, produisent de la gastrine pour augmenter la formation de HCl dans les cellules pariétales.

L'estomac sert de réservoir pour les aliments ingérés. Il peut stocker les aliments pendant des heures et garantit ainsi que nous puissions couvrir nos besoins nutritionnels quotidiens avec quelques repas plus copieux. Grâce au péristaltisme, la bouillie alimentaire (chyme) est mélangée au suc gastrique, les aliments sont chimiquement fragmentés, en partie digérés, puis acheminés par portions vers le duodénum.