Gastrectomie

Par la dissection de l'omentum majus du côlon transverse, la bourse omentale est complètement ouverte. Ce faisant, le grand épiploon est laissé sur la grande courbure. Ensuite, les vaisseaux gastro-épiploïques droits sont sectionnés au niveau central entre des pinces d'Overholt.

Remarque : Pour la mobilisation complète de l'estomac, seront ensuite également sectionnés ou ligaturés les vaisseaux gastriques courts allant du fundus gastrique à la rate ainsi que de plus petits vaisseaux sur la paroi postérieure de l'estomac et aussi une éventuelle artère gastrique postérieure, de même que la pars densa de l'omentum minus.

Le duodénum proximal est maintenant préparé circulairement, puis sectionné à environ 3 cm en aval du pylore à l'aide d'une pince à suture linéaire (non montré dans la vidéo). La ligne d'agrafage du moignon duodénal est sécurisée par des sutures séro-musculaires par points séparés.

Remarque : Une fermeture sûre et sans tension du moignon duodénal ne peut être réalisée que si une mobilisation suffisante du duodénum selon Kocher a été effectuée au préalable.

La lymphadénectomie est poursuivie vers la gauche le long de l'adventice de l'artère hépatique commune mise sur lacs. On rencontre d'abord la veine gastrique gauche (autrefois vena coronaria ventriculi), qui est sectionnée et ligaturée. On atteint finalement le tronc cœliaque et l'on peut sectionner l'artère gastrique gauche près de son origine.

Attention ! Une artère hépatique gauche aberrante ou une branche plus importante de celle-ci issue de l'artère gastrique gauche doit être exclue au préalable.

La lymphadénectomie est ensuite poursuivie en para-aortique à droite jusqu'au pilier droit du diaphragme.

La lymphadénectomie se poursuit et se complète maintenant le long du bord supérieur du pancréas, le long de l'artère lienale jusqu'au hile splénique. L'ensemble du paquet ganglionnaire est prélevé en bloc du bord supérieur du pancréas et des deux artères (artère hépatique commune et artère lienale) et reste solidaire de la pièce opératoire.

Remarque : À la fin de cette étape opératoire, le film montre la pièce encore in situ.

Après vagotomie tronculaire, l'œsophage est sectionné à ciel ouvert et la pièce est retirée. Le film montre ensuite la pièce ouverte et agrandie. Enfin, le site opératoire est montré après l'ablation de la pièce, l'arteria hepatica communis et l'arteria lienalis étant ici encore mises sur lacs.

Remarque : Un examen extemporané peropératoire de la marge de résection œsophagienne est obligatoire.

À l'étape suivante, une anse jéjunale est exclue selon la technique de Roux. Pour ce faire, les vaisseaux mésentériques sont visualisés par diaphanoscopie à environ 20 – 30 cm du côté aboral de l'angle duodéno-jéjunal. Un pédicule vasculaire asymétrique est confectionné vers le côté oral, car la vascularisation doit provenir principalement du côté aboral. Le jéjunum est sectionné à l'aide d'une pince à agrafage linéaire (GIA) et le moignon aboral est séroséré. Cette anse jéjunale efférente suffisamment longue est maintenant transposée dans l'abdomen supérieur à travers une fente du mésocôlon.

L'anastomose est réalisée sous forme d'œsophagojéjunostomie termino-latérale à un plan par suture manuelle. On incise d'abord l'anse jéjunale transposée par voie rétrocolique dans l'abdomen supérieur, sur le bord antimésentérique, sur une longueur de 3 à 5 cm. Suivent les sutures de la paroi postérieure. Toutes les sutures de la paroi postérieure sont d'abord posées, les nœuds venant se placer ultérieurement à l'intérieur. Ces sutures sont passées au niveau du jéjunum en séro-musculaire de l'intérieur vers l'extérieur, puis au niveau de l'œsophage en transmural de l'extérieur vers l'intérieur. On utilise un fil résorbable de calibre 4/0, par exemple du Vicryl. Le jéjunum est ensuite avancé vers l'œsophage à l'aide d'un tampon monté sur les sutures de la paroi postérieure préalablement posées. Après adaptation à la paroi postérieure de l'œsophage, les sutures de la paroi postérieure sont nouées les unes après les autres. La paroi antérieure est également réalisée à un plan selon la même technique, les nœuds venant cette fois se placer à l'extérieur.

Remarque :

1. Avant la réalisation de la rangée de sutures de la paroi antérieure, une sonde naso-entérale peut être placée dans le jéjunum efférent (non représenté dans le film).

2. Alternativement, l'anastomose peut être réalisée à l'aide d'une pince à agrafage circulaire (EEA, 25 mm).

L'anastomose au pied de l'anse est planifiée à une distance de 40-60 cm de l'anastomose œsophago-jéjunale. L'anastomose entre l'anse afférente courte et l'anse en Y de Roux ascensionnée est réalisée en termino-latéral. La jéjuno-jéjunostomie est réalisée avec un fil résorbable de calibre 4-0 en une seule rangée continue. La continuité intestinale est ainsi rétablie. La fermeture de la fente mésentérique est ensuite effectuée (non représentée dans le film).

La vidéo montre pour finir le site opératoire à la fin de la phase de reconstruction.

Après la mise en place du drainage, la fermeture de l'abdomen est réalisée au moyen d'une suture aponévrotique continue transfixiante avec un matériel de suture à résorption lente de calibre 0, par exemple du PDS, et la fermeture cutanée après une hémostase suffisante à l'aide de points séparés.

Remarque : L'œsophago-jéjunostomie est drainée vers la droite, le drain étant passé au-delà du moignon duodénal. En option, un 2e drainage peut également être mis en place au niveau de la lymphadénectomie suprapancréatique, afin de prévenir les rétentions liquidiennes dues à des fistules lymphatiques. Ni l'un ni l'autre ne sont montrés dans le film.