Evidenz - Diagnostische Laparoskopie endemetriose Sanierung

Endometriose ist eine chronische, gutartige und östrogenabhängige Erkrankung, bei der endometriales Drüsengewebe und Stroma außerhalb der Gebärmutterhöhle wachsen. Diese ektopen Endometrioseläsionen sind am häufigsten im Beckenbereich zu finden, können jedoch auch andere Körperregionen wie den Darm, das Zwerchfell oder die Pleurahöhle betreffen.

Obwohl die Endometriose eine nicht-malignen Erkrankung ist, kann das versprengte Gewebe eine entzündliche Reaktion hervorrufen, die zu starken Schmerzen, Verwachsungen und Unfruchtbarkeit führen kann. Die häufigsten Symptome sind Dysmenorrhoe (schmerzhafte Regelblutung), Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr), chronische Beckenschmerzen und Fertilitätsprobleme. Die Ausprägung der Beschwerden variiert stark – während einige Betroffene kaum Symptome haben, kann die Erkrankung bei anderen zu erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität führen.

Endometriose betrifft Frauen in allen hormonellen Lebensphasen, einschließlich der prämenarchalen, reproduktiven und postmenopausalen Zeiträume. Da sie hormonabhängig ist, kann die Erkrankung während der Schwangerschaft oder unter hormonellen Therapien inaktiv bleiben, jedoch nach dem Absetzen der Therapie wieder aufflammen.

Die genaue Ursache der Endometriose ist noch nicht vollständig geklärt, jedoch spielen hormonelle, immunologische und genetische Faktoren eine Rolle. Trotz der hohen Prävalenz bleibt die Diagnose oft verzögert, da die Symptome unspezifisch sind und nicht immer direkt mit der Erkrankung in Verbindung gebracht werden.

Lokalisationen der Endometriose in abnehmender Häufigkeit 

1. Beckenperitoneum – häufigste Lokalisation, betrifft das Bauchfell des kleinen Beckens.
2. Ovarien (Endometriome / Schokoladenzysten) – häufig mit Verwachsungen assoziiert.
3. Ligamenta sacrouterina (Beckenbänder) – tief infiltrierende Endometriose tritt hier oft auf.
4. Septum rectovaginale / hinteres Scheidengewölbe – kann zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) und Stuhlgang (Dyschezie) führen.
5. Rektosigmoid (Darmendometriose) – häufig betroffen bei tief infiltrierender Endometriose.
6. Harnblase und Harnleiter (Ureterendometriose) – kann zu Harnstau und Nierenschäden führen.
7. Uterus (Adenomyose) – Endometriose innerhalb der Gebärmutterwand, verursacht starke Blutungen.
8. Tuben (Eileiterendometriose) – kann zu Eileiterverschlüssen und Unfruchtbarkeit führen.
9. Diaphragma (Zwerchfellendometriose) – selten, aber kann zu zyklischen Schulterschmerzen führen.
10. Extragenitale Endometriose (z. B. Appendix, Nabel, Hautnarben, Thorax, Lunge, Gehirn) – sehr selten, aber möglich.

Referenz:

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Das Grundprinzip der hormonellen Behandlung besteht darin, die Östrogenproduktion zu unterdrücken, um das Wachstum des ektopen Endometriums zu verhindern.

Erstlinien-Therapie

Gestagene, z.B. Dienogest

• Hemmen das Wachstum der Endometrioseherde durch Dezidualisierung und Atrophie.
• Langfristige Schmerzreduktion bei kontinuierlicher Einnahme.
• Weniger Nebenwirkungen als andere Hormonpräparate.
• Beispiele: Dienogest, Norethisteronacetat, Medroxyprogesteronacetat.

Zweitlinientherapie

Kombinierte orale Kontrazeptiva

• Reduktion von Dysmenorrhoe und chronischen Unterbauchschmerzen.
• Am effektivsten in kontinuierlicher Einnahme (Langzyklus) ohne Pillenpause.
• Off-Label-Use, aber klinische Evidenz zur Wirksamkeit vorhanden.

GnRH-Analoga (mit Add-Back-Therapie)

• Blockieren die Östrogenproduktion auf hypophysärer Ebene.
• Starke Schmerzreduktion und Hemmung der Endometriose.
• Hohe Nebenwirkungsrate (Hitzewallungen, Osteoporose, Libidoverlust).
• Anwendung meist auf 3–6 Monate beschränkt, längere Anwendung nur mit Add-Back-Therapie zur Vermeidung von Östrogenmangelerscheinungen.

GnRH-Antagonisten  (Elagolix, Relugolix-Kombinationstherapie)

• Relugolix ist in Deutschland in Kombination mit Estradiol und Norethisteronacetat zugelassen (Ryeqo®).
• Elagolix wurde 2018 in den USA zugelassen, aber in Europa nicht primär empfohlen.
• Direkt wirksam, keine initialen Hormonschwankungen im Vergleich zu GnRH-Analoga.
• Weniger ausgeprägte Nebenwirkungen als GnRH-Analoga durch begleitende Add-Back-Therapie.
• Reduktion von Dysmenorrhoe und chronischen Unterbauchschmerzen in klinischen Studien bestätigt.

Intrauterinpessare (IUD) mit Levonorgestrel

• Direkte Wirkung auf das Endometrium durch lokale Hormonfreisetzung.
• Besonders bei Adenomyose als Langzeittherapie geeignet.

Aromatasehemmer

• Hemmen die lokale Östrogenproduktion im Endometriosegewebe.
• Aufgrund starker Nebenwirkungen (Osteoporose, Muskelschmerzen) nur bei therapierefraktärer Endometriose in Studien empfohlen.

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Die Laparoskopie (Bauchspiegelung) gilt als die bevorzugte operative Methode zur Behandlung der Endometriose, da sie eine geringere Belastung für die Patientin, kürzere Erholungszeiten und bessere kosmetische Ergebnisse im Vergleich zur offenen Operation (Laparotomie) bietet.

• Entfernung von Endometrioseherden (Peritonektomie): Die betroffenen Gewebebereiche des Bauchfells werden gezielt herausgeschnitten, um die Läsionen vollständig zu entfernen.
• Adhäsiolyse: Verwachsungen zwischen Organen wie Gebärmutter, Eierstöcken, Darm oder Blase können durch Endometriose entstehen und zu Schmerzen oder Funktionseinschränkungen führen. Diese Verwachsungen werden chirurgisch gelöst, um die normale Organmobilität wiederherzustellen.
• Ureterolyse: Falls Endometriosegewebe den Harnleiter komprimiert oder einwächst, wird der Ureter vorsichtig freigelegt, um eine normale Harnleiterfunktion zu gewährleisten.
• Darm- oder Blasenresektionen: Falls Endometriose in die Darmwand oder Blasenwand eingewachsen ist, können Teilresektionen notwendig sein, um die betroffenen Organe zu entlasten.
• Adhäsionsprophylaxe: Nach der Entfernung der Endometrioseherde wird oft eine Adhäsionsbarriere wie 4DryField® aufgetragen, um postoperative Verwachsungen zu verhindern.
• Fertilitätsoptimierung: Wenn die Patientin einen Kinderwunsch hat, kann die Operation so geplant werden, dass die Fruchtbarkeit maximal erhalten bleibt.

Darmendometriose:

• Shaving-Technik: Entfernung der Endometrioseherde, ohne die Darmwand komplett zu durchtrennen.
• Segmentresektion: Falls die Endometriose tief in die Darmwand eingewachsen ist, kann eine Teilresektion notwendig sein.
• Schutzstoma: In seltenen Fällen kann eine vorübergehende künstliche Darmausleitung erforderlich sein, um die Heilung zu unterstützen.

Blasenendometriose:

• Kleine Läsionen können durch eine transurethrale Resektion entfernt werden.
• Tiefere Infiltrationen erfordern eine Teilzystektomie (Entfernung eines Teils der Blasenwand).

Ureterendometriose:

• Falls der Harnleiter durch Endometriose komprimiert wird, kann eine Ureterolyse (Freilegung des Harnleiters) durchgeführt werden.
• In schweren Fällen kann eine Ureterreimplantation erforderlich sein, wenn der Harnleiter stark betroffen ist.

Endometriose des Ovars und der Tube:

• Endometriome (Schokoladenzysten) können die ovarielle Reserve reduzieren, weshalb die schonendste Methode gewählt werden sollte, das Anti-Müller-Hormon sollte als Marker der ovariellen Reserve bestimmt werden
• Zystektomie (vollständige Entfernung der Zystenwand) ist der Fenestrierung überlegen, da sie das Risiko für Rezidive senkt.
• Blutstillung sollte mittels nacht erfolgen udn nicht mittels bipolarer Koagulation 
• Bei bilateralen Endometriomen ist die Fertilitätsprognose schlechter, daher sollte eine Kryokonservierung von Eizellen erwogen werden.
• Tubare Endometriose kann zu Eileiterverschlüssen führen, wodurch eine spontane Schwangerschaft erschwert wird. In diesen Fällen kann eine IVF erforderlich sein.

Thorakale Endometriose:

• Kann zu katamenialem Pneumothorax (Luftansammlung im Brustraum während der Menstruation) führen.
• Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Thoraxchirurgen ist notwendig.

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Neben der klassischen Schulmedizin gibt es unterstützende Maßnahmen, die das Wohlbefinden von Patientinnen verbessern können.

Schmerztherapie

• NSAR (Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac) zur akuten Schmerzbehandlung.
• Opioide bei schweren Schmerzzuständen, aber nur zeitlich begrenzt.
• Neuromodulatoren (Gabapentin, Amitriptylin) bei chronischen Schmerzen.

Physiotherapie & Osteopathie

• Beckenbodenentspannung zur Linderung myofaszialer Verspannungen.
• Manuelle Therapie gegen Adhäsionen und Narbenverklebungen.

Ernährungsmedizinische Maßnahmen

• Antientzündliche Ernährung mit Omega-3-Fettsäuren und Antioxidantien kann helfen.
• Reduktion von Zucker, Milchprodukten und Gluten kann Beschwerden lindern.

Psychologische Betreuung & Schmerzbewältigung

• Chronische Schmerzen führen oft zu Ängsten und Depressionen.
• Psychotherapie und kognitive Verhaltenstherapie können die Krankheitsbewältigung unterstützen.

Traditionelle & komplementäre Medizin

• Akupunktur und TCM haben positive Effekte auf die Schmerzreduktion.
• Meditation, Yoga und Achtsamkeitstraining können Stress reduzieren.

Referenz:

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Endometriose ist eine der häufigsten gynäkologischen Erkrankungen und kann die Fruchtbarkeit von Frauen erheblich beeinträchtigen. Schätzungen zufolge leiden bis zu 50 % der Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch an einer Form der Endometriose. Dabei kann die Erkrankung durch anatomische Veränderungen, Entzündungsreaktionen und hormonelle Dysbalancen die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft reduzieren. Dennoch gibt es verschiedene Behandlungsoptionen, die eine Empfängnis ermöglichen können.

Endometriose kann die Fruchtbarkeit auf verschiedene Weise beeinträchtigen:

Mechanische Beeinträchtigung der Fortpflanzungsorgane:

• Verwachsungen und Narbenbildung können zu Eileiterverschlüssen führen, wodurch die Befruchtung der Eizelle verhindert wird.
• Eierstöcke können durch Endometriome (Schokoladenzysten) geschädigt werden, was die Eizellreserve reduziert.

Hormonelle und entzündliche Veränderungen:

• Überproduktion von Prostaglandinen, Metalloproteinasen und Zytokinen führt zu einer chronischen Entzündungsreaktion im Bauchraum, die die Eizellqualität und Embryoimplantation beeinträchtigen kann.
• Endometriose kann die Ovulation stören und zu einer ungenügenden Reifung der Eizellen führen.

Beeinträchtigung der Spermien- und Embryoqualität:

• Das entzündliche Milieu kann sich negativ auf die Spermienbeweglichkeit und -überlebensfähigkeit auswirken.
• Die veränderte Endometriumschleimhaut kann die Einnistung des Embryos erschweren.

Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie):

• Viele Frauen mit Endometriose meiden aufgrund starker Schmerzen den Geschlechtsverkehr, was die Chancen auf eine natürliche Empfängnis verringert.

Adenomyose und Kinderwunsch

• Frauen mit Endometriose und Adenomyose haben eine erhöhte Fehlgeburtsrate, niedrigere Schwangerschaftsraten und höhere Komplikationsrisiken in der Schwangerschaft.
• Hormonelle Vorbehandlungen (z. B. GnRH-Analoga oder Gestagene) können die Schwangerschaftschancen verbessern.
• Eine chirurgische Entfernung ist möglich, wird aber nur in schweren Fällen empfohlen.

Operative Therapie zur Verbesserung der Fruchtbarkeit

Eine laparoskopische Sanierung der Endometriose kann die Schwangerschaftschancen erhöhen, insbesondere bei Frauen mit milder bis moderater Endometriose (Stadium I-II nach rASRM).

Peritoneale Endometriose

• Die chirurgische Entfernung peritonealer Endometrioseherde hat in Studien zu einer Verbesserung der Schwangerschaftsraten geführt.
• Die Operation sollte jedoch nur dann durchgeführt werden, wenn eine klare Indikation zur Verbesserung der Fertilität vorliegt.

Tief infiltrierende Endometriose 

• Eine Operation der tief infiltrierenden Endometriose kann vorteilhaft sein, jedoch sind die Ergebnisse für die Fruchtbarkeit nicht eindeutig.
• Die Entscheidung sollte individuell abgewogen werden, insbesondere wenn Darm-, Blasen- oder Ureterbeteiligung vorliegt.

Endometriose des Ovars (Endometriome)

• Die chirurgische Entfernung von Endometriomen sollte vorsichtig erfolgen, da sie die ovariellen Reserven beeinträchtigen kann.
• In bestimmten Fällen kann eine präoperative Hormontherapie das Zystenvolumen reduzieren, bevor operiert wird.
• Falls eine assistierte Reproduktion (IVF/ICSI) geplant ist, sollte sorgfältig abgewogen werden, ob eine Operation notwendig ist.

Falls eine spontane Schwangerschaft trotz Therapie nicht eintritt, kann eine assistierte Reproduktion (ART) erwogen werden.

Intrauterine Insemination (IUI):

• Kann bei milder Endometriose ohne Eileiterbeteiligung angewendet werden.
• Die Erfolgsaussichten sind jedoch begrenzt.

In-vitro-Fertilisation (IVF) oder Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI):

• Wird bevorzugt bei schwerer Endometriose, Eileiterverschlüssen oder stark reduzierter Eizellreserve eingesetzt.
• Die Schwangerschaftsraten sind bei fortgeschrittener Endometriose geringer, dennoch kann IVF eine realistische Option sein.
• Vor einer IVF kann eine Hormontherapie zur Verbesserung der Eizellqualität erwogen werden.

Eizell- oder Embryonenkryokonservierung:

• Falls eine Operation der Eierstöcke notwendig ist, sollte eine vorsorgliche Eizellentnahme (Social Freezing) in Betracht gezogen werden.

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