Perioperatives Management - Diagnostische Laparoskopie endemetriose Sanierung

Patientinnen mit Endometriose weisen eine Vielzahl unterschiedlicher klinischer Symptome auf. Diese sind anfangs oft zyklusabhängig und können im Verlauf zyklusunabhängig und chronisch werden. Endometriose wird häufig im Rahmen einer Sterilitätsabklärung diagnostiziert, kann jedoch auch asymptomatisch als Zufallsbefund auftreten.

Die strukturierte Anamnese ist entscheidend für die Identifikation relevanter Symptome und Risikofaktoren. Die Erhebung kann durch einen spezifischen Endometriose-Fragebogen unterstützt werden. Die wesentlichen Anamnesebestandteile sind:

Allgemeine Anamnese:

• Zyklusanamnese
• Gravidität/Parität
• Bisherige Therapie
• Voroperationen
• Medikamentenanamnese
• Allgemeine (internistische) Anamnese
• Allergien
• Body-Mass-Index
• Familienanamnese
• Sozialanamnese

Symptomorientierte Anamnese:

• Dysmenorrhoe
• Unterbauchschmerzen (zyklisch/azyklisch)
• Dyschezie/Hämatochezie
• Dysurie/Hämaturie
• Dyspareunie
• Sterilität

• Inspektion des hinteren Scheidengewölbes mit geteilten Spekula
• Bimanuelle Palpation
• Rektale Untersuchung zur Planung operativer Therapien

Transvaginale Sonographie: 

• Erste Wahl zur Abklärung einer Endometriose 
• Beurteilung der Rektumvorderwandbewegung (Sliding Sign)
• Detektion von Endometriomen und Darminfiltration

Magnetresonanztomographie (MRT): 

• Zusatzdiagnostik bei komplexen Befunden oder tief infiltrierender Endometriose

Nierensonographie: 

• Indiziert bei Verdacht auf Ureterendometriose oder bei Beteiligung des Septum rectovaginale/Sacrouterinligamente

weitere diagnostische Verfahren je nach Symptomatik:

• Zystoskopie
• Koloskopie
• Hysteroskopie
• Chromopetrubation

Adenomyose

Die Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA)-Gruppe hat verschiedene Kriterien zur Erkennung von Adenomyose entwickelt:

• Globuläre (vergrößerte) Uterusform: Der Uterus erscheint diffus vergrößert.
• Asymmetrische Myometriumverdickung: Unterschiede in der Dicke zwischen der anterioren und posterioren Myometriumwand.
• Myometriale Zysten: Kleine, echofreie oder hypoechogene Bereiche innerhalb des Myometriums.
• Hyperechogene subendometriale Linien und Knospen: Echoreiche Areale in der Nähe des Endometriums.
• Fan-förmige Schattenbildung: Strahlenartige, unscharfe Schallauslöschung.
• Irreguläre oder unterbrochene Junctional Zone: verdickt (> 12 mm) oder unregelmäßig.
• Translesionale Vaskularität: Durch Doppler-Sonographie erkennbare Gefäßversorgung innerhalb des Myometriums.

Differenzierung zwischen Adenomyose und Myomen

Die MUSA-Klassifikation beschreibt Unterschiede zwischen Adenomyose und Uterusmyomen:

Die Junctional Zone  ist ein wichtiger Marker: Eine irreguläre oder verdickte Junctional Zone spricht stark für Adenomyose​Ultrasound in Obstet ….

Klassifikation der Adenomyose nach MUSA

Die Klassifikation berücksichtigt die Lokalisation und Art der Adenomyose:

• Fokale Adenomyose: Klar abgegrenzte Läsionen.
• Diffuse Adenomyose: Weit verbreitete Veränderungen im Myometrium.
• Zystische Adenomyose: Vorhandensein von Zysten im Myometrium.
• Adenomyome: Abgegrenzte Knoten mit hypertrophem Myometrium.

Beckenendometriose: 

Referenz: 

1. Van den Bosch, T., de Bruijn, A.M., de Leeuw, R.A., Dueholm, M., Exacoustos, C., Valentin, L., Bourne, T., Timmerman, D. and Huirne, J.A.F. (2019), Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis. Ultrasound Obstet Gynecol, 53: 576-582. https://doi.org/10.1002/uog.19096
2. Guerriero, S., Condous, G., van den Bosch, T., Valentin, L., Leone, F.P.G., Van Schoubroeck, D., Exacoustos, C., Installé, A.J.F., Martins, W.P., Abrao, M.S., Hudelist, G., Bazot, M., Alcazar, J.L., Gonçalves, M.O., Pascual, M.A., Ajossa, S., Savelli, L., Dunham, R., Reid, S., Menakaya, U., Bourne, T., Ferrero, S., Leon, M., Bignardi, T., Holland, T., Jurkovic, D., Benacerraf, B., Osuga, Y., Somigliana, E. and Timmerman, D. (2016), Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol, 48: 318-332. https://doi.org/10.1002/uog.15955

Die präoperative Klassifikation der Endometriose nach #ENZIAN ist ein essenzieller Bestandteil der chirurgischen Planung und Patientinnenaufklärung. Sie ermöglicht eine präzise Erfassung der Krankheitsausdehnung und eine individualisierte Therapieplanung. Dadurch profitieren betroffene Patientinnen durch bessere chirurgische Ergebnisse, geringere Komplikationsraten und eine optimierte postoperative Betreuung.

#ENZIAN-Klassifikation 

Erklärung zur Anwendung

• Links/rechts Trennung: Bei paarigen Organen (Ovarien, Tuben, Ureter) wird der Schweregrad separat für links und rechts angegeben (z. B. O2/1 für links 3-7 cm, rechts <3 cm).
• Fehlende Organe: Falls ein Organ nicht vorhanden oder nicht beurteilbar ist, wird dies mit m (missing) oder x (unknown) angegeben.
• Kodierung: Die Klassifikation kann für nicht-invasive (Ultraschall, MRT) und operative Diagnostik verwendet werden (z. B. #ENZIAN (u) für Ultraschall,  #ENZIAN (m) für MRT, #ENZIAN (s) für chirurgische Diagnostik).

Referenz: 

1. Keckstein J, Saridogan E, Ulrich U A, et al. The #Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021; 100: 1165–1175. https://doi.org/10.1111/aogs.14099

• Operationsziel: Schmerzreduktion, Verbesserung der Fertilität und Entfernung pathologischer Endometrioseherde, Adhäsiolyse durch eine Bauchspiegelung
• Mögliche intraoperative Maßnahmen:
  • Exzision von peritonealen Herden
  • Resektion von Endometriomen
  • Entfernung von Adhäsionen
  • Darm-, Blasen- oder Ureterresektion (falls erforderlich)
• Risiken und Komplikationen:
  • Verletzungen von Nachbarorganen (Darm, Blase, Ureter)
  • Infektionen oder postoperative Verwachsungen
  • Blutungen oder Nachblutungen
  • Thrombose oder Embolie
  • postoperative Schmerzen
  • Adhäsionen
  • Rezidive
• Alternative Therapien:
  • Medikamentöse Behandlung als Option (v. a. hormonelle Suppression)
  • In bestimmten Fällen abwartendes Verhalten

Spezielle Aspekte

• Fertilitätsaspekte:
  • Erhaltung der Ovarialreserve und mögliche Fertilitätsstrategien (z. B. Kryokonservierung vor OP, Erhalt des Zystenbalges bei Endometriomen des Ovars).
• Langzeitmanagement:
  • Möglichkeit erneuter Endometrioseherde, Notwendigkeit hormoneller Therapie nach der OP.
• Psychosoziale Aspekte:
  • Begleitende Schmerztherapie oder psychologische Unterstützung (bei chronischem Schmerzsyndrom).

Labordiagnostik:

• Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte
• Schwangerschaftstest (bei gebärfähigen Patientinnen)

Chirurgische Vorbereitung

• Darmvorbereitung (bei Darmbeteiligung):
  • Leichte Kost am Vortag, 
  • Bei Verdacht auf Darmbeteiligung (z.B. Endometriose des Rektums oder Kolons) ist eine präoperative Darmreinigung sinnvoll.
• Antibiotikaprophylaxe:
  • Bei ausgedehnten Resektionen
• Anästhesiologische Vorbereitung:
  • Prämedikation und Besprechung mit der Patientin (z. B. bei Allergien oder Narkoseangst)

• Überwachung in der Aufwachphase: Kontrolle von Vitalparametern, Schmerzmanagement.
• Postoperative Schmerztherapie:
  • Multimodales Konzept mit NSAR, ggf. Opioiden.
  • Lokale Anästhetika für eine verbesserte postoperative Analgesie.
• Frühe Mobilisation: Reduktion von Thromboserisiken, Förderung der Darmperistaltik.
• Kostaufbau: Nach individueller Verträglichkeit, insbesondere bei Darmbeteiligung.
• Thromboseprophylaxe: Je nach individueller Risikoeinschätzung.
• Wundmanagement: Kontrolle der Laparoskopie-Inzisionen auf Infektionen oder Nachblutungen.
• Ggf. hormonelle Anschlussbehandlung: Entscheidung über eine postoperative Hormontherapie zur Rezidivprophylaxe.

Überwachung auf Komplikationen

• Früherkennung von Nachblutungen oder Perforationen
• Darmfunktion beobachten:
  • Bei Darmresektion Überprüfung auf Stuhlgang oder Ileus-Zeichen
• Harnwegsfunktion überprüfen:
  • Ureterverletzungen können sich postoperativ durch Harnstau oder Schmerzen äußern

Die Patientin kann in der Regel innerhalb von 1–3 Tagen nach der Operation entlassen werden, sofern keine Komplikationen auftreten.

• Körperliche Schonung für 2–4 Wochen
• Kein schweres Heben (>5 kg) für 4–6 Wochen
• Vermeidung von Vollbädern, Geschlechtsverkehr, Tampons für 2–4 Wochen zur Minimierung des Infektionsrisikos.
• Wundkontrolle auf Infektionszeichen
• Flüssigkeitszufuhr steigern, ballaststoffreiche Ernährung zur Darmregulation

Medikamentöse Nachbehandlung

• Schmerztherapie nach Bedarf (NSAR oder leichte Opioide)
• Hormonelle Anschlussbehandlung zur Rezidivprophylaxe (nach individueller Indikation)

Nachsorgetermine

• 1. Kontrolle nach 7–10 Tagen (Wundheilung, Schmerzmanagement)
• 2. Kontrolle nach 4–6 Wochen (weitere Planung, ggf. Hormontherapie)
• Ggf. Spezialsprechstunde für Fertilitätsberatung