1.1 Complicanze da posizionamento
Per migliorare l'esposizione degli organi, nei procedimenti laparoscopici i pazienti vengono spesso posti in posizioni estreme, motivo per cui durante il posizionamento possono essere compromessi nervi lunghi a decorso superficiale. Particolarmente a rischio sono:
- N. peroneus
- N. femoralis
- N. ulnaris
- Plexus brachialis
Profilassi
- Spallacci imbottiti in previsione di una posizione a testa in giù.
- Nella posizione litotomica i gambali dovrebbero essere ulteriormente imbottiti con cuscinetti in gel in corrispondenza delle teste della fibula.
- In caso di braccia poste lungo il corpo, queste dovrebbero essere ulteriormente imbottite nella zona del gomito e fissate in modo lasco al corpo in posizione di pronazione.
- Le braccia poste lontano dal corpo dovrebbero essere posizionate su un supporto imbottito e non abdotte oltre i 90°.
1.2 Complicanze da pneumoperitoneo
Il pneumoperitoneo può innescare numerose alterazioni patologiche a livello emodinamico, polmonare, renale ed endocrino. A seconda della pressione intra-addominale, del tipo di anestesia, della tecnica ventilatoria impiegata e delle patologie sottostanti, possono verificarsi le seguenti complicanze.
Complicanze cardiovascolari
- Aritmie
- Arresto cardiaco
- Pneumopericardio
- Ipo/ipertensione
Complicanze polmonari
- Edema polmonare
- Atelettasie
- Embolia gassosa
- Barotrauma
- Ipossiemia
- Pneumotorace/-mediastino
Misura immediata
- Rilascio del pneumoperitoneo
- Qualora la complicanza non fosse gestibile dal punto di vista anestesiologico, eventualmente conversione a procedura aperta o interruzione dell'intervento.
Enfisema sottocutaneo estremo
In fino al 3% di tutte le laparoscopie si verifica un enfisema del collo che, in casi estremi, può portare a una minacciosa compressione delle vie aeree e secondariamente a pneumotorace e pneumomediastino, rendendo allora necessaria un'incisione cervicale per il rilascio della CO2. Se in caso di pneumotorace da CO2 non sussistono problemi ventilatori, si può inizialmente attendere, poiché la CO2 nel torace viene rapidamente riassorbita; in caso di problemi ventilatori o di un capnotorace esteso è indicato un drenaggio toracico. Particolarmente colpiti, a causa del tessuto lasso, sono i pazienti anziani.
1.3 Complicanze specifiche dovute all'accesso transvaginale
Lesione di retto/vescica/annessi durante l'introduzione dei trocar. Queste complicanze sono evitabili con una buona visibilità tramite l'ottica transaddominale.
1.4 Deiscenza anastomotica
Se la prova con acqua è positiva, in caso di insufficienza piccola e facilmente accessibile si può tentare una sutura di rinforzo. In questo caso deve essere presa in considerazione la creazione di una ileostomia protettiva. In caso di dubbio si dovrebbe procedere al confezionamento di una nuova anastomosi.
1.5 Lesione di organi intraaddominali o retroperitoneali
Lesione intestinale:
- Il fattore di rischio è il posizionamento del primo trocar!
- Prevenzione mediante introduzione aperta e posizionamento dell'incisione al di fuori delle cicatrici.
- Afferrare l'intestino solo con pinze da presa atraumatiche sotto visione diretta. Gli strumenti vengono impiegati solo a livello delle tenie e delle appendici epiploiche. Evitare la trazione sull'intestino. Preparazione e coagulazione solo sotto visione diretta.
- Un'adesiolisi aumenta il rischio! I quadri lesionali vanno da difetti della sierosa ad aperture transmurali fino a sezioni complete, nonché lacerazioni mesenteriali con conseguente ischemia del segmento intestinale dipendente.
- Le lesioni termiche sono particolarmente facili da non notare. I danni termici mediante forbici bipolari o dissettore a ultrasuoni si verificano soprattutto a livello della flessura sinistra.
- Misure: prima della chiusura della parete addominale eseguire nuovamente un'accurata ispezione. Le lesioni più piccole vengono suturate, eventualmente con resezione parsimoniosa e anastomosi primaria.
Lesione splenica
Si dovrebbe sempre puntare a una terapia conservativa della milza, poiché la splenectomia d'urgenza è associata a una maggiore morbilità e letalità.
I difetti capsulari superficiali vengono trattati mediante elettrocoagulazione, patch emostatici e compressione. Eventualmente compressione esterna permanente mediante splenorrafia, in cui la milza viene posizionata in una rete sintetica riassorbibile.
Lesione pancreatica
Posizionamento di un drenaggio per poter drenare il secreto in caso di un'eventuale fistola pancreatica.
Lesioni vascolari
Lesione dei vasi epigastrici dovuta al posizionamento del trocar (riconoscimento di un sanguinamento della parete addominale reso difficile in caso di obesità!).
Terapia: suture a U al di sopra e al di sotto del punto di inserzione del trocar, in alternativa ampliamento del sito dell'incisione e sopraffilatura diretta.
In caso di sanguinamento intraaddominale, riconoscimento e localizzazione del sanguinamento.
Controllo primario del sanguinamento mediante compressione/clampaggio e decisione se il sanguinamento possa essere arrestato per via laparoscopica. Indicazione ampia alla laparotomia di conversione, eventualmente con il coinvolgimento di un chirurgo vascolare. Predisposizione di un set vascolare e di emocomponenti. Creazione di una panoramica anatomica con esposizione del vaso leso. Legatura o riparazione del difetto vascolare mediante sutura diretta o resezione con interposizione di innesto.
Lesione ureterale
Dopo lesioni dell'uretere aumenta il tasso di complicanze gravi (insufficienza renale, deiscenza anastomotica, sanguinamenti).
Prevenzione tramite sicura visualizzazione intraoperatoria, eventualmente stenting preoperatorio per facilitare l'identificazione intraoperatoria.
Terapia: posizionamento di un catetere doppio J, eventualmente sutura diretta, derivazione, reimpianto controlaterale, psoas hitch.
Lesione vaginale
L'intrappolamento accidentale della vagina durante l'utilizzo della suturatrice meccanica può portare alla formazione di fistole rettovaginali!