La NOTES («natural orifice transluminal endoscopic surgery») è una tecnica di chirurgia mininvasiva in cui, al fine di ridurre il trauma da accesso, vengono utilizzate esclusivamente aperture corporee naturali come la bocca, la vagina o il retto come portale verso l'interno del corpo. Quando la tecnica NOTES viene combinata con altri metodi (ad es. NOTES + laparoscopia classica o SILS), si parla di tecnica Hybrid-NOTES o NOSE («natural orifice specimen extraction»), in cui solo singole fasi operatorie vengono eseguite attraverso l'accesso NOTES, come ad es. l'introduzione di una suturatrice meccanica o l'estrazione di un campione. Per il resto, nella tecnica ibrida l'intervento viene eseguito come è consuetudine nella laparoscopia convenzionale. I principali vantaggi di entrambe le tecniche risiedono nel minore dolore postoperatorio, in una convalescenza più rapida, in un minor numero di complicanze della ferita e di ernie cicatriziali [4, 10, 12, 14].
Il termine NOTES fu coniato da Antonie Kallo di Baltimora nel 2004 per una peritoneoscopia transgastrica [6]. La prima colecistectomia transvaginale nell'uomo fu pubblicata come case report nel 2007 [11]. Nello stesso anno Zornig et al. descrissero in Germania la prima colecistectomia transvaginale con strumentario rigido in tecnica Hybrid-NOTES [16] e già l'anno successivo riportarono una serie di 20 pazienti [15]. La prima sigmoidectomia NOTES fu eseguita nel 2007 da Whiteford et al. su un modello cadaverico [13]. Nel 2009 Leroy et al. riportarono una sigmoidectomia NOTES combinata transgastrica e transanale su un maiale, che sopravvisse all'intervento [9].
Database NOTES
La chirurgia NOTES, il cui apprendimento richiede ai laparoscopisti esperti solo una curva di apprendimento poco ripida, si è sviluppata nel giro di pochi anni dai modelli animali all'applicazione clinica. Sono stati istituiti database online come il «German Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (GNR)» o l'«EURO-NOTES Clinical Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (ECR)» [1], in cui le cliniche possono inserire i propri risultati e contribuire all'implementazione sicura delle tecniche NOTES. Nel registro nazionale NOTES della Società Tedesca di Chirurgia Generale e Viscerale (DGAV) sono attualmente registrati 4270 pazienti (aggiornamento al 14.01.2017).
Tecnica NOTES transgastrica e transvaginale
La tecnica NOTES transgastrica è stata ormai abbandonata. Tra i motivi vi sono, tra l'altro, i problemi nel mantenimento del pneumoperitoneo e nell'estrazione di campioni di dimensioni maggiori attraverso l'esofago. Particolarmente problematica si rivela la chiusura sicura della gastrostomia, associata a una potenziale, elevata morbilità [2]. In una revisione della letteratura del 2012, Coomber et al. riportarono 61 pazienti sottoposti a un intervento transgastrico (35 colecistectomie e 26 appendicectomie). Con il 24% dopo colecistectomia e il 21,4% dopo appendicectomia, la morbilità risultava molto superiore al 4–10% dopo intervento laparoscopico classico [5].
La maggior parte degli interventi NOTES sono procedure transvaginali che, a differenza degli interventi transgastrici, presentano un solido profilo di sicurezza [2]. La colpotomia e l'introduzione degli strumenti avvengono sotto visione diretta e gli interventi ginecologici transvaginali nella piccola pelvi, eseguiti da oltre 120 anni, dimostrano che infezioni ed ernie si verificano molto raramente. L'estensibilità della parete vaginale consente l'introduzione di strumenti operativi di diametro maggiore nonché il recupero di preparati più voluminosi [3].
Aspetti tecnici della resezione del sigma con tecnica Hybrid-NOTES
Lo spettro degli interventi NOTES transvaginali comprende la colecistectomia, l'appendicectomia, la nefrectomia, la sigmoidectomia e, ormai, anche le splenectomie, le resezioni epatiche e la sleeve gastrectomy nella chirurgia dell'obesità [5]. Secondo il registro nazionale NOTES della Società Tedesca di Chirurgia Generale e Viscerale (DGAV), nel 2015 la maggior parte degli interventi, con quasi l'88 %, riguardava malattie della colecisti [8].
Anche se le resezioni del colon vengono eseguite più raramente con la tecnica NOTES, numerose cliniche tedesche hanno trasferito il concetto NOTES alla resezione elettiva del sigma nella diverticolite, alle emicolectomie e alle resezioni anteriori del retto per il carcinoma colorettale, dove la vera e propria preparazione avviene in modalità classica laparoscopica o con tecnica SILS e i preparati vengono recuperati attraverso orifizi naturali del corpo (transvaginale, più raramente transrettale) [8].
Nella resezione del sigma con tecnica NOTES si distinguono tre varianti operatorie:
- Recupero vaginale con preparazione extracorporea dell'anastomosi
- Recupero vaginale con preparazione intracorporea dell'anastomosi
- Recupero transrettale con preparazione intracorporea dell'anastomosi
La preparazione intraddominale, laparoscopica del sigma è identica in tutte le varianti operatorie.
1. Recupero vaginale con preparazione extracorporea dell'anastomosi
La preparazione extracorporea dell'anastomosi richiede la lussazione transvaginale del colon, motivo per cui è obbligatoria la mobilizzazione completa della flessura colica sinistra. Mediante una suturatrice lineare introdotta per via transvaginale il retto viene sezionato e il pezzo di resezione viene lussato per via transvaginale con una pinza portatamponi. In corrispondenza del margine di resezione prossimale del colon discendente viene legata l'arcata marginale e il colon viene sezionato dopo aver applicato una pinza per sutura a borsa di tabacco. Mediante sutura a borsa di tabacco viene fissata la piastra di appoggio e il colon discendente viene nuovamente riposizionato intraddominalmente. Dopo la chiusura della colpotomia viene eseguita la descendorettostomia meccanica nel modo consueto.
2. Recupero vaginale con preparazione intracorporea dell'anastomosi
La mobilizzazione della flessura sinistra viene eseguita solo in caso di necessità. Dopo la preparazione del sigma, la sezione del retto avviene come nella variante precedentemente descritta. Dopo la sezione intracorporea dell'arcata marginale del colon discendente, il colon viene aperto in sede antimesenterica leggermente distalmente al margine di resezione pianificato e la placca di compressione introdotta per via transvaginale viene posizionata intraluminalmente con la spina in avanti. La spina viene fatta fuoriuscire in sede antimesenterica circa 5-7 cm prima della linea di resezione pianificata. La sezione del colon avviene appena distalmente alla placca di compressione mediante una suturatrice lineare introdotta per via transvaginale. Dopo il recupero del pezzo operatorio e la chiusura della colpotomia, si esegue la descendorettostomia latero-terminale.
3. Recupero transrettale con preparazione intracorporea dell'anastomosi
Anche in questa variante non è obbligatoria una mobilizzazione standard della flessura sinistra. Come accesso per la suturatrice è necessario un trocar da 12 mm nel quadrante inferiore destro dell'addome. Il retto viene aperto con le forbici circa 2 cm prossimalmente alla linea di resezione prevista, prima che la placca di compressione introdotta per via transanale venga spinta nella cavità addominale libera mediante una pinza da presa. La placca viene introdotta nel colon discendente come descritto al punto 2. Dopo la sezione del colon discendente con la suturatrice, si procede all'estrazione transrettale del pezzo resecato. Il retto aperto viene chiuso con la suturatrice. Il segmento sezionato, largo 1-2 cm, viene deposto in un sacchetto di recupero ed estratto dalla cavità addominale attraverso l'accesso del trocar da 12 mm. Dopo la chiusura dell'accesso del trocar, si esegue la descendorettostomia latero-terminale.
Rilevanza delle tecniche NOTES nella resezione elettiva del sigma
La linea guida congiunta Sk2 sulla malattia diverticolare/diverticolite della Società Tedesca di Gastroenterologia, Malattie Digestive e Metaboliche (DGVS) e della Società Tedesca di Chirurgia Generale e Viscerale (DGAV) del 2014 valuta le tecniche NOTES nella resezione elettiva del sigma come segue [7]:
Le tecniche single-port, NOS e NOTES nella resezione del sigma per malattia diverticolare sono documentate per quanto riguarda la loro fattibilità tecnica. La rilevanza di queste tecniche rispetto alle tecniche laparoscopiche non è chiara e dovrebbe essere indagata in studi clinici.
Forza del consenso: Consenso forte
Non sono disponibili studi comparativi ad alto livello di evidenza, per cui non è possibile una valutazione comparativa adeguata delle diverse tecniche. In linea di principio, tuttavia, vale il fatto che le nuove tecniche dovrebbero essere sperimentate in studi clinici, idealmente in confronto con le tecniche laparoscopiche convenzionali […].