جراحة NOTES الهجينة - استئصال القولون السيني

إنشاء الاسترواح البريتواني عبر بزل التجويف البطني تحت الضلع الأيسر باستخدام إبرة Veress.

وضع أول تروكار (5mm) بمِخْرَز كليل على بُعد حوالي 3 سم قحفيًا من السرّة. بعد الفحص الاستطلاعي للتجويف البطني، يتم إدخال ثلاثة أنابيب تروكار إضافية قياس 5mm تحت الرؤية (منظار بصري 5mm) في البطن الأوسط الجانبي الأيسر وكذلك في البطن الأوسط الأيمن. وأخيرًا يُوضع التروكار الرابع فوق الارتفاق العاني.

نصيحة:

قبل كل شق، يتم ارتشاح الجلد بمخدر موضعي.

شق حذر للصفاق (peritoneum) إنسياً للوريد المساريقي السفلي (V. mesenterica inferior)، وتشريح طبقي، غالباً كليل (blunt)، للقولون المساريقي (mesocolon) والقولون النازل (colon descendens) عن لفافة جيروتا (Gerota's fascia) من الجهة الإنسية نحو الجهة الوحشية اليسرى حتى جدار البطن، بعد تحديد مستوى التشريح الصحيح.

نصيحة:

يجب توجيه جميع الأوعية الصغيرة نحو الجهة الظهرية (dorsal) أثناء التشريح.

أسفل الحافة السفلية للبنكرياس، يتم أولًا إغلاق الوريد المساريقي (V. mesenterica) عند حافة الميزو المتكونة، مركزيًا ومحيطيًا، عدة مرات بما يُسمى "الملاقط الافتراضية" (virtual clips) ثم يُقطع. بعد ذلك يتم التحضير مباشرة على طول الصفاق (peritoneum) باتجاه قِحفي (كرانيالي) للوصول أمام السطح الأمامي للبنكرياس إلى الجراب الثربي (bursa omentalis) دون إصابة المحفظة. وبفتح الجراب والتجويف المحضّر بدايةً أمام لفافة جيروتا (Gerota'sche Faszie)، يتم تحرير الالتصاقات المتبقية إلى البنكرياس بحذر باتجاه الثنية اليسرى.

لتحرير الانثناء الأيسر بشكل كامل، يُفصل الثرب الأكبر (Omentum majus) عن القولون المستعرض (Colon transversum) ابتداءً من الوسط باتجاه اليسار وفق الطبقات التشريحية، مما يؤدي هنا أيضًا إلى فتح الجراب الثربي (Bursa omentalis). ثم يُقطع الرباط الطحالي القولوني (Ligamentum splenocolicum) بالإضافة إلى آخر الوصلات البنكرياسية القولونية. بعد ذلك يصبح الانثناء القولوني الأيسر منفصلًا عن جميع البُنى الظهرية مع الحفاظ على المساريقا الخاصة به وبالتالي على ترويته الدموية، مما يهيّئ الشروط اللازمة لعينة استئصال بطول كافٍ وكذلك لمفاغرة خالية من التوتر.

يُستكمل الآن تحرير المساريقا النازلة (Mesocolon descendens) باتجاه ذيلي، ويُشقّ البريتوان عند قاعدة المساريقا السينية اليمنى، وذلك لإظهار الشريان المساريقي السفلي (Arteria mesenterica inferior) من الجهة الظهرية وتحديده بشكل قاطع بعد تشريح وفق الطبقات وغالبًا كليل. يُقطع الشريان بين المشابك (Clips) بأداة الإحكام Bowa بعيدًا عن منشئه مع الحفاظ الآمن على الضفيرة الخثلية (Plexus hypogastricus).