إن جراحة NOTES («natural orifice transluminal endoscopic surgery») هي تقنية من تقنيات الجراحة طفيفة التوغّل، تُستخدم فيها الفتحات الجسمية الطبيعية حصراً مثل الفم أو المهبل أو المستقيم كبوابة إلى داخل الجسم بهدف تقليل رضح الوصول. وعندما تُدمج تقنية NOTES مع طرق أخرى (مثل NOTES + التنظير البطني التقليدي أو SILS)، يُطلق على ذلك تقنية Hybrid-NOTES أو NOSE («natural orifice specimen extraction»)، حيث تُنفَّذ خطوات جراحية مفردة فقط عبر مدخل NOTES مثل إدخال أداة التدبيس أو استخراج عيّنة (specimen). وفيما عدا ذلك يُجرى التدخل في التقنية الهجينة كما هو معتاد في التنظير البطني التقليدي. وتكمن الميزات الرئيسية لكلتا التقنيتين في تقليل الألم بعد العملية، وتعافٍ أسرع، ومضاعفات جرحية أقل، وفتوق جراحية (incisional hernias) أقل [4, 10, 12, 14].
صاغ مصطلح NOTES أنطوني كالو من بالتيمور في عام 2004 لوصف تنظير الصفاق عبر المعدة (transgastral peritoneoscopy) [6]. نُشرت أول عملية استئصال المرارة عبر المهبل (transvaginal cholecystectomy) لدى الإنسان كتقرير حالة في عام 2007 [11]. وفي العام نفسه وصف Zornig وزملاؤه أول عملية استئصال مرارة عبر المهبل باستخدام أدوات صلبة بتقنية NOTES الهجينة في ألمانيا [16]، وأبلغوا في العام التالي عن سلسلة من 20 مريضة [15]. أُجريت أول عملية استئصال السيني (sigmoidectomy) بتقنية NOTES في عام 2007 على يد Whiteford وزملائه على نموذج جثة [13]. وفي عام 2009 أبلغ Leroy وزملاؤه عن عملية استئصال سيني بتقنية NOTES مشتركة عبر المعدة وعبر الشرج على خنزير نجا من الإجراء [9].
قواعد بيانات NOTES
تطورت جراحة NOTES، التي يتطلب تعلمها من الجراحين ذوي الخبرة في التنظير البطني منحنى تعلم منخفضًا فقط، خلال سنوات قليلة من النماذج الحيوانية إلى التطبيق السريري. وقد أُنشئت قواعد بيانات إلكترونية مثل «German Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (GNR)» أو «EURO-NOTES Clinical Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (ECR)» [1]، حيث يمكن للمستشفيات إدخال نتائجها والإسهام في التطبيق الآمن لتقنيات NOTES. ويضم السجل الوطني لـ NOTES التابع للجمعية الألمانية للجراحة العامة والحشوية (DGAV) حاليًا 4270 مريضًا (حتى 14.01.2017).
تقنية NOTES عبر المعدة وعبر المهبل
لقد تم التخلي عن تقنية NOTES عبر المعدة في الوقت الحالي. وتشمل الأسباب من بين أمور أخرى مشكلات في الحفاظ على استرواح الصفاق (pneumoperitoneum) واستخراج العينات الأكبر حجمًا عبر المريء. ويمثل الإغلاق الآمن لفتحة المعدة (gastrostomy) مشكلة خاصة، إذ يرتبط باحتمالية ارتفاع نسبة المراضة [2]. في مراجعة للأدبيات من عام 2012، أبلغ Coomber وزملاؤه عن 61 مريضًا خضعوا لإجراء عبر المعدة (35 عملية استئصال مرارة و26 عملية استئصال زائدة دودية). وبنسبة 24٪ بعد استئصال المرارة و21,4٪ بعد استئصال الزائدة الدودية، كانت المراضة أعلى بكثير من نسبة 4–10٪ بعد الجراحة التنظيرية الكلاسيكية [5].
إن الغالبية العظمى من إجراءات NOTES هي إجراءات عبر المهبل، والتي تتمتع—على عكس الإجراءات عبر المعدة—بملف أمان متين [2]. يُجرى بضع المهبل (colpotomy) وإدخال الأدوات تحت الرؤية المباشرة، وتُظهر الإجراءات النسائية عبر المهبل في الحوض الصغير، التي أُجريت على مدى أكثر من 120 عامًا، أن الالتهابات والفتوق نادرة جدًا. وتسمح قابلية جدار المهبل للتمدد بإدخال أدوات عمل ذات قطر أكبر وكذلك استخراج عينات أكبر حجمًا [3].
الجوانب التقنية لاستئصال القولون السيني بتقنية NOTES الهجينة
يشمل نطاق إجراءات NOTES عبر المهبل استئصال المرارة، واستئصال الزائدة الدودية، واستئصال الكلية، واستئصال السين، وحالياً أيضاً استئصال الطحال، واستئصال جزء من الكبد، واستئصال المعدة الكمّي (Sleeve-Gastrektomie) في جراحة السمنة [5]. ووفقاً للسجل الوطني لـ NOTES التابع للجمعية الألمانية للجراحة العامة وجراحة الأحشاء (DGAV)، فإن ما يقرب من 88 % من الإجراءات في عام 2015 كانت تتعلق بأمراض المرارة [8].
وعلى الرغم من أن استئصال القولون يُجرى بتقنية NOTES بشكل أقل تكراراً، فقد طبّقت العديد من المستشفيات الألمانية مفهوم NOTES على استئصال السين الاختياري في التهاب الرتوج، واستئصال نصف القولون، واستئصال المستقيم الأمامي للسرطان القولوني المستقيمي، حيث يتم التحضير الفعلي بالمنظار الكلاسيكي أو بتقنية SILS، ويتم استخراج العينات عبر الفتحات الطبيعية للجسم (عبر المهبل، وبشكل أقل تكراراً عبر المستقيم) [8].
في استئصال السين بتقنية NOTES، يتم التمييز بين ثلاثة أنماط جراحية:
- الاستخراج عبر المهبل مع تحضير المفاغرة خارج الجسم
- الاستخراج عبر المهبل مع تحضير المفاغرة داخل الجسم
- الاستخراج عبر المستقيم مع تحضير المفاغرة داخل الجسم
يكون تحضير السين بالمنظار داخل البطن متماثلاً في جميع الأنماط الجراحية.
1. الاستخراج عبر المهبل مع تحضير المفاغرة خارج الجسم
يتطلب تحضير المفاغرة خارج الجسم إخراج القولون عبر المهبل، لذا فإن التحرير الكامل للثنية القولونية اليسرى إلزامي. باستخدام دبّاسة خطية (Längsstapler) يتم إدخالها عبر المهبل، يُقطع المستقيم وتُخرج العينة المستأصلة عبر المهبل باستخدام ملقط كورن (Kornzange). عند حدّ الاستئصال الداني للقولون النازل، يتم ربط القوس الوعائي الحافّي، ويُقطع القولون بعد وضع ملقط لخياطة كيس التبغ (Tabaksbeutelnaht). تُثبَّت لوحة الضغط (Andruckplatte) بخياطة كيس التبغ ويُعاد القولون النازل إلى داخل البطن. بعد إغلاق بضع المهبل (Kolpotomie)، يتم إجراء مفاغرة القولون النازل بالمستقيم آلياً بالطريقة المعتادة.
2. الاستخراج عبر المهبل مع تحضير المفاغرة داخل الجسم
يتم تحرير الثنية اليسرى فقط عند الحاجة. بعد تحضير السين، يُقطع المستقيم كما في النمط المذكور آنفاً. بعد قطع القوس الوعائي الحافّي للقولون النازل داخل الجسم، يُفتح القولون على الجانب المقابل للمساريقا (antimesenterial) عند مسافة قليلة قاصية عن حدّ الاستئصال المخطط له، وتوضع لوحة الضغط المُدخلة عبر المهبل داخل التجويف مع توجيه المسمار (Dorn) أولاً. يُخرج المسمار على الجانب المقابل للمساريقا على بعد نحو 5 إلى 7 سم قبل خط الاستئصال المخطط له. يُقطع القولون عند مسافة قليلة قاصية عن لوحة الضغط باستخدام دبّاسة خطية تُدخل عبر المهبل. بعد استخراج العينة وإغلاق بضع المهبل، تُجرى مفاغرة القولون النازل بالمستقيم من الجانب إلى النهاية (Seit-zu-End).
3. الاستخراج عبر المستقيم مع تحضير المفاغرة داخل الجسم
لا يُعد التحرير المعياري للانثناء الأيسر (الطحالي) ضرورياً بشكل إلزامي في هذا النوع أيضاً. يلزم إدخال تروكار 12 مم في أسفل البطن الأيمن كمنفذ للجهاز القاطع الخياطي (stapler). يُفتح المستقيم على بُعد نحو 2 سم دانياً (قريباً) من خط الاستئصال المُخطط له باستخدام المقص، قبل دفع صفيحة الضغط (Andruckplatte) المُدخلة عبر الشرج إلى داخل تجويف البطن الحر بواسطة ملقط ماسك. تُدخل الصفيحة إلى القولون النازل كما هو موضح تحت البند 2. بعد قطع القولون النازل بالجهاز القاطع الخياطي، يُستخرج النسيج المُستأصل عبر المستقيم. يُغلق المستقيم المفتوح بالجهاز القاطع الخياطي. تُودع الشريحة المقطوعة التي يبلغ عرضها 1 إلى 2 سم في كيس استخراج وتُستخرج من تجويف البطن عبر منفذ التروكار 12 مم. بعد إغلاق منفذ التروكار، تُجرى مفاغرة القولون النازل بالمستقيم من نوع جانب إلى نهاية (Seit-zu-End-Descendorektostomie).
أهمية تقنيات NOTES في الاستئصال الاختياري للقولون السيني
يُقيّم الدليل الإرشادي المشترك Sk2 حول مرض الرتوج/التهاب الرتوج الصادر عن الجمعية الألمانية لأمراض الجهاز الهضمي وأمراض الهضم والاستقلاب (DGVS) والجمعية الألمانية للجراحة العامة وجراحة الأحشاء (DGAV) من عام 2014 تقنيات NOTES في الاستئصال الاختياري للقولون السيني على النحو التالي [7]:
إن تقنيات Single-Port وNOS وNOTES في استئصال القولون السيني بسبب مرض الرتوج موثقة من حيث جدواها التقنية. أما أهمية هذه التقنيات مقارنةً بالتقنيات التنظيرية (laparoscopic) فغير واضحة وينبغي دراستها في تجارب سريرية.
قوة الإجماع: إجماع قوي
لا تتوفر دراسات مقارنة على مستوى عالٍ من الأدلة، بحيث لا يمكن هنا إجراء تقييم مقارن ملائم لمختلف التقنيات. غير أنه من المتفق عليه بشكل عام أن التقنيات الجديدة ينبغي اختبارها في تجارب سريرية، ويُفضّل ذلك بالمقارنة مع التقنيات التنظيرية التقليدية […].