الإدارة المحيطة بالجراحة - جراحة NOTES الهجينة - استئصال القولون السيني

تمتلك جراحة NOTES («natural orifice transluminal endoscopic surgery») القدرة على مواصلة تحسين العمليات الجراحية طفيفة التوغل.

الغالبية العظمى من إجراءات NOTES («natural orifice transluminal endoscopic surgery») هي إجراءات عبر المهبل.

يُستخدم النفاذ عبر المهبل إلى تجويف البطن منذ زمن طويل بشكل روتيني من قبل الزملاء في اختصاص أمراض النساء. وتُدخل الأدوات إلى تجويف البطن تحت الرؤية عبر بضع المهبل (colpotomy). ونظرًا لقابلية جدار المهبل للتمدد، يمكن أيضًا إدخال أدوات عمل ذات قطر أكبر، وكذلك استخراج عينات أكبر.

تُصنَّف إجراءات NOTES الحقيقية على أنها تجريبية، بينما وجد الإجراء الهجين المعروض هنا مع استخراج العينة عبر المهبل والتحضير داخل الجسم للمفاغرة طريقه إلى الدليل الإرشادي Sk2 مرض الرتوج/التهاب الرتوج للجمعية الألمانية لأمراض الجهاز الهضمي وأمراض الهضم والاستقلاب (DGVS) والجمعية الألمانية للجراحة العامة وجراحة الأحشاء (DGAV).

يتطلب التحضير بالمنظار (لاباروسكوبي) داخل البطن للقولون السيني منافذ إضافية عبر جدار البطن، والتي تُنفَّذ في هذا المثال لزيادة التقليل من التوغل باستخدام مبازل (trocars) بقياس 5 ومنظار بصري بقياس 5 مم.

مقارنةً بالجراحة بالمنظار (اللاباروسكوبية) التقليدية، يُؤمَل حدوث ألم أقل، والتهابات جروح أقل، وفتوق ندبية أقل. أما النتيجة التجميلية فهي أفضل في جميع الأحوال.

في الحالة الراهنة، تُستطب عملية استئصال القولون السيني بتقنية NOTES الهجينة بسبب التهاب رتوج القولون السيني المُسبِّب للتضيّق.

• موانع الاستعمال العامة للإجراء التنظيري (laparoscopic) (مثل عدم تحمّل استرواح الصفاق (pneumoperitoneum)، أو الوضعية القصوى، أو وجود انسداد معوي (ileus)).
• التهاب الصفاق المعمّم (generalized peritonitis)
• لا تُعدّ العمليات البطنية السابقة أو الالتصاقات (adhesions) بحد ذاتها موانع استعمال للإجراء التنظيري (laparoscopic)، إلا أنها قد تبرر التحويل إلى الإجراء المفتوح.

تشخيص الحالات الطارئة

• الفحص السريري: تشمل مجموعة الأعراض النموذجية وشبه المُشخِّصة المميزة لالتهاب الرتوج العمر >50، ونوبات سابقة، وازدياد الألم مع الحركة، والتوضّع والألم عند الجس في أسفل البطن الأيسر، مع التشخيص التفريقي لمتلازمة القولون العصبي.
• الفحوص المخبرية (معايير الالتهاب)، مع مراقبة المسار خلال 48 ساعة، لأن قيم الالتهاب في المسار المُعقَّد ترتفع في وقت لاحق فقط.
• التصوير المقطعي: تُعدّ وسائل التصوير (US، CT) حاسمة ولا غنى عنها لتشخيص مرض الرتوج. ويُعدّ التصوير بالأمواج فوق الصوتية معادلًا للـ CT، فهو بالتالي في المقام الأول من التصوير المقطعي. وفي الحالات المتناقضة أو عند عدم كفاية التمثيل بالأمواج فوق الصوتية، يُجرى CT للبطن مع تطبيق مادة تباين شرجية.

تشخيص إضافي في حالة الجراحة الاختيارية

• تنظير القولون الكامل: غير ضروري لتشخيص التهاب الرتوج، غير أنه يُنصَح به بشدة قبل استئصال القولون السيني الاختياري لاستبعاد نتائج أخرى ذات صلة. ويُجرى فحص مبكر (12-24 ساعة) في حالة نزف الرتوج لتحديد موضع النزف وإجراء علاج تداخلي عند الاقتضاء.
• قياس ضغط المصرة (sphincter manometry) اختياريًا
• تصوير CT للقولون بالهواء (Pneumocolon-CT) في حال فشل/تعذّر تنظير القولون

• غسل الأمعاء المتجه للأمام (orthograde bowel lavage)
• حلاقة جدار البطن
• تحديد الموضع الأمثل لفغرة (stoma) محتملة على جدار البطن

في غرفة العمليات:

• إدخال قسطرة بولية دائمة (indwelling catheter)
• وقاية بالمضادات الحيوية بجرعة واحدة (Single Shot) (مثل سيفالوسبورين من الجيل الثاني + ميترونيدازول)
• الوضعية التجريبية بعد تركيب الدعامات

• نزف/نزف تالٍ مع إعطاء دم متبرَّع وإجراء مراجعة جراحية عند الاقتضاء
• قصور المفاغرة مع التهاب صفاق موضعي أو معمّم يؤدي إلى إنتان الدم، وإعادة الجراحة، واستئصال مع عدم الاستمرارية، وإنشاء فغرة.
• تشكّل خرّاج داخل البطن
• إصابة الحالب الأيسر، والأوعية الحرقفية (iliac vessels)، والطحال، والكلية، والبنكرياس
• مضاعفات خاصة ناجمة عن الوصول عبر المهبل (transvaginal) مثل إصابة المستقيم/المثانة/الملحقات (adnexa) أثناء إدخال المبزل (trocar)/كيس الاستخراج أو الغشاء الواقي
• الإنشاء الأولي لفغرة لفائفية واقية (protective ileostomy) أو استئصال أولي مع عدم استمرارية (discontinuity resection)
• التحويل (Conversion)
• تغيّر في عادات التغوّط
• فتق موضع المبزل (trocar hernia)
• خطر إصابة الجهاز العاصر (sphincter apparatus) بواسطة أداة التدبيس (stapler)