Evidenze - Resezione del retto a cielo aperto, anteriore bassa con escissione totale del mesoretto (TME)

Definizione di carcinoma del colon e del retto

Secondo il sistema di documentazione internazionale, sono considerati carcinomi rettali i tumori il cui margine aborale, misurato con il rettoscopio rigido, dista 16 cm o meno dalla linea anocutanea [1, 2]. Si distinguono

• il terzo inferiore (0–6 cm),
• il terzo medio (6–12 cm) e
• il terzo superiore (12–16 cm) [3].

Negli USA, invece, i tumori distanti fino a 12 cm e meno dalla linea anocutanea vengono definiti carcinomi rettali; al di sopra del limite dei 12 cm rientrano tra i carcinomi del colon [4].

Classificazione TNM abbreviata dei carcinomi colorettali [5]

Conferenza oncologica interdisciplinare

A causa della complessità della terapia, tutti i carcinomi colorettali dovrebbero possibilmente essere presentati prima della terapia (ad es. intervento chirurgico, chemioterapia) in una conferenza oncologica interdisciplinare, al fine di elaborare un concetto di trattamento condiviso. In uno studio del Regno Unito è stato possibile aumentare significativamente la sopravvivenza dei pazienti [6].

Una conferenza pre-terapeutica è particolarmente raccomandata per

• ogni carcinoma rettale
• ogni carcinoma del colon in stadio IV
• metastasi a distanza
• recidive locali
• prima di ogni misura ablativa locale

Nel carcinoma rettale, ad esempio, si può quindi chiarire se debba essere eseguita una radiochemioterapia neoadiuvante. Inoltre, in uno studio è stato possibile ridurre significativamente il tasso di margine circonferenziale interessato nel preparato chirurgico grazie alle discussioni dei casi pre-terapeutiche [7]. Se sono già presenti metastasi a distanza, si può chiarire se attuare un concetto palliativo/ablativo oppure se resecare le metastasi a distanza (ad es. metastasi epatiche) in uno o due tempi. I pazienti con metastasi a distanza nei quali è stata avviata inizialmente una chemioterapia dovrebbero essere ripresentati per chiarire se sia possibile una resecabilità secondaria delle metastasi. Il tasso della chirurgia delle metastasi è aumentato grazie alla ripetuta presentazione dei pazienti nelle conferenze oncologiche [8].

Diagnostica di stadiazione preoperatoria

La stadiazione del carcinoma rettale comprende

• colonscopia completa, eventualmente biopsia in caso di tumori secondari
• ecografia addominale
• radiografia del torace
• rettoscopia rigida con eventuale biopsia e indicazione dell'altezza
• RM del bacino con indicazione della distanza del tumore dalla fascia mesorettale
• In alternativa alla RM, ecoendoscopia rettale

È obbligatoria anche l'esplorazione rettale-digitale (valutazione della funzione sfinterica, stima della conservazione dello sfintere nei carcinomi rettali bassi).

Nel 5 % dei carcinomi colorettali sono da attendersi tumori secondari. Pertanto, prima dell'intervento dovrebbe essere eseguita una colonscopia completa [9, 10, 11]. Qualora questa non fosse possibile a causa di un tumore stenosante, vanno considerate procedure di imaging preoperatorie (colonografia TC o RM) [12]. Indipendentemente dalla diagnostica per immagini, in questi casi una colonscopia dovrebbe essere eseguita 3 - 6 mesi dopo la resezione.

Alla diagnosi iniziale di un carcinoma rettale, la frequenza di metastasi a distanza è del 18 %. Le metastasi a distanza si riscontrano nel 14 % dei casi nel fegato, le metastasi polmonari nel 4 %, le metastasi peritoneali nel 3 %, nei linfonodi non regionali nel 2 %. Per il chiarimento delle metastasi epatiche si eseguono come diagnostica di base l'ecografia dell'addome e una TC dell'addome [13, 14].

Al momento della diagnosi iniziale, il marcatore tumorale CEA è elevato in circa il 30 % di tutti i carcinomi colorettali e dovrebbe pertanto essere determinato preoperatoriamente. Nel follow-up tumorale, il CEA rappresenta nei tumori esprimenti il marcatore un'indicazione affidabile di recidiva ed è inoltre, nel caso di metastasi epatiche, un fattore prognostico indipendente. Il significato del CA 125 come parametro di decorso per l'ulteriore trattamento di una carcinosi peritoneale accertata è attualmente poco chiaro [15, 16, 17].

Significato dello staging locale nel carcinoma rettale

Nel carcinoma rettale, lo staging locale riveste un'importanza decisiva nell'ulteriore pianificazione terapeutica:

Per i carcinomi T3, i dati dimostrano che l'entità dell'infiltrazione del mesoretto (in particolare la distanza dalla fascia mesorettale) riveste un importante significato prognostico [18]. Nell'escissione totale del mesoretto (TME) questo piano rappresenta il margine di resezione circonferenziale (CRM). Se il carcinoma si avvicina fino a 1 mm alla fascia o l'ha già infiltrata (CRM+), il rischio di recidive locali è significativamente aumentato [18]. Un ulteriore fattore prognostico è l'interessamento linfonodale [19].

In una meta-analisi del 2004, in cui sono stati analizzati i dati sull'ecoendoscopia, sulla RM e sulla TC fino al 2002, l'ecografia ha mostrato la più elevata accuratezza nei carcinomi T1 [20], il che è stato confermato in una meta-analisi più recente [21]. Un'alternativa all'ecoendoscopia è rappresentata dalla RM con bobina endorettale (più costosa, sgradevole per i pazienti, poco disponibile). Rispetto alla RM e alla TC, l'ecoendoscopia ha mostrato a sua volta una maggiore sensibilità nella differenziazione dei carcinomi T2 e T3 [20], mentre nei carcinomi T4 non sussiste alcuna differenza sostanziale tra le diverse metodiche di imaging. Per la rappresentazione della fascia mesorettale e del suo rapporto con il tumore, la RM presenta la sensibilità più elevata [22]. La TC spirale rappresenta un'alternativa per la valutazione della fascia [23]; nell'ecoendoscopia la fascia non viene visualizzata.

Terapia chirurgica radicale del carcinoma rettale

La resezione curativa e radicale del carcinoma del retto comprende di norma la resezione del tumore primario nel tessuto sano nonché l'asportazione parziale o totale del mesoretto e quindi della regione di drenaggio linfatico regionale [24]. Solo in casi rigorosamente selezionati è possibile una resezione curativa mediante misure locali (escissione a tutto spessore).

Nel rispetto dei criteri della chirurgia oncologica, le seguenti procedure chirurgiche sono da considerarsi equivalenti a seconda della localizzazione del tumore, del rapporto con la linea dentata e i fasci del muscolo elevatore, dell'infiltrazione in profondità e della funzione sfinterica:

• la resezione anteriore bassa del retto
• l'estirpazione addomino-perineale del retto
• la resezione intersfinterica del retto (resezione addomino-peranale del retto)

Principi oncologici:

1. Asportazione della regione di drenaggio linfatico regionale con legatura dell'A. mesenterica inferiore almeno distalmente all'origine dell'A. colica sinistra. Il valore di una dissezione linfonodale al tronco dell'A. mesenterica inferiore prossimalmente all'origine dell'A. colica sinistra non è dimostrato [25 - 28]. Lo stesso vale per la dissezione dei linfonodi laterali lungo l'A. iliaca interna inclusi i suoi rami [31 - 34].

2. Asportazione completa del mesoretto (TME) nel carcinoma del terzo medio e inferiore del retto ed escissione parziale del mesoretto nel carcinoma del terzo superiore del retto mediante dissezione tagliente tra fascia pelvis visceralis e parietalis lungo le strutture anatomiche [29, 30].

3. Rispetto di un adeguato margine di sicurezza

• Terzo superiore del retto : sezione orizzontale del retto con escissione parziale del mesoretto 5 cm distalmente al margine tumorale macroscopico [29, 36 - 39]*
• Terzo medio e inferiore del retto: TME fino al pavimento pelvico con risparmio del plesso ipogastrico superiore, dei Nn. ipogastrici e del plesso ipogastrico inferiore [40 - 42]

-> tumori low-grade a differenziazione buona o moderata nel terzo inferiore: margine di sicurezza di 1-2 cm sufficiente

-> nei tumori high-grade > 2 cm [43 - 47]

* Motivazione: nei tumori T3 e T4 possono in rari casi presentarsi noduli satelliti o metastasi linfonodali fino a 4 cm distalmente al margine tumorale macroscopico.

Ricostruzione dopo escissione totale del mesoretto

Dopo TME con successiva anastomosi in prossimità dello sfintere, si prendono in considerazione le seguenti procedure di ricostruzione:

• anastomosi colo-anale diretta
• pouch colico a J
• coloplastica trasversa
• anastomosi latero-terminale

Le anastomosi colo-anali dirette determinano, in particolare nei primi due anni postoperatori, un aumento della frequenza delle evacuazioni nonché una peggiore continenza e qualità di vita e pertanto non sono raccomandate [48]. I vantaggi del pouch colico a J in termini di risultato funzionale sono i meglio documentati [48, 49]. Per evitare problemi di svuotamento, nella confezione del pouch a J la lunghezza del braccio non dovrebbe superare i 6 cm [50]. In quasi il 75 % dei casi la confezione di un pouch a J è tecnicamente possibile [49]. Dal punto di vista funzionale, l'anastomosi latero-terminale è probabilmente equivalente al pouch colico a J [51], mentre la coloplastica trasversa è inferiore al pouch [52].

Confezionamento dello stoma

Nella chirurgia radicale del carcinoma del retto con TME e anastomosi bassa dovrebbe essere anteposto uno stoma temporaneo. In tal modo è possibile ridurre la morbilità (deiscenze anastomotiche, relaparotomie urgenti) [53]. La colostomia e l'ileostomia sono considerate equivalenti, tuttavia le meta-analisi attuali tendono a favorire l'ileostomia [54, 55]. La posizione dello stoma deve essere marcata preoperatoriamente. L'ileostomia dovrebbe essere confezionata in modo prominente (> 1 cm), la colostomia leggermente rilevata.

Procedure chirurgiche locali del carcinoma del retto

L'escissione tumorale locale (escissione a tutto spessore) come unica misura con intento curativo (resezione R0) è oncologicamente sufficiente nei carcinomi pT1 alle seguenti condizioni [56 - 59]:

• diametro tumorale massimo di 3 cm
• buona o moderata differenziazione
• assenza di invasione dei vasi linfatici (istologia low-risk)

Rispetto all'intervento radicale, anche nei casi low-risk si deve prevedere un rischio maggiore di recidive locali, a fronte di una minore morbilità e letalità, cosicché questi rischi devono essere ponderati l'uno contro l'altro [60, 61]. Gli studi indicano che la tecnica della microchirurgia endoscopica transanale è superiore all'escissione transanale aperta con l'ausilio di divaricatori [62, 63].

Nei carcinomi T1 high-risk (G3/4 e/o invasione dei vasi linfatici) e nei carcinomi T2 la comparsa di metastasi linfonodali è del 10 - 20 %, cosicché la sola escissione locale non è raccomandata [64, 65].

Chirurgia laparoscopica

Con adeguata esperienza dell'operatore e appropriata selezione, la resezione laparoscopica di un carcinoma colorettale può essere eseguita con gli stessi risultati oncologici rispetto alla procedura chirurgica aperta. Nel decorso a breve termine, con le procedure mininvasive la morbilità perioperatoria è minore, a fronte di morbilità complessiva e letalità invariate [66]. Nel decorso a lungo termine non sono state riscontrate differenze tra chirurgia laparoscopica e convenzionale né per il tasso di ernie incisionali e relaparotomie da aderenze né per le recidive tumorali [67, 68]. Anche lo studio britannico CLASSIC documenta la sicurezza oncologica della chirurgia laparoscopica nei carcinomi colorettali [69, 70].