Ressecção retal aberta, anterior baixa com excisão total do mesorreto (TME)

Laparotomia mediana iniciando na sínfise e terminando alguns centímetros acima do umbigo. (É muito importante levar a incisão cutânea até a sínfise porque caso contrário isso prejudicaria grandemente o acesso à pelve menor). Se necessário, mobilize ligeiramente a bexiga. Insira um protetor circular de borda de ferida seguido por um retrator. Exploração intraoperatória.

Retraia o cólon medialmente e divida agudamente as aderências peritoneais laterais do cólon com a parede abdominal. Assegure-se cuidadosamente de que a preparação não seja levada muito profundamente, ou seja, até o músculo psoas e posterior ao rim, mas que apenas o mesosigmoide seja mobilizado. Isso exporá automaticamente o ureter esquerdo posteriormente, que pode então ser identificado. Não há necessidade de dissecar o ureter como na ureterólise.

Mobilize a flexura esplênica alternando entre dissecar inferiormente o cólon descendente da face anterior do rim esquerdo no plano areolar e superiormente liberando o omento maior do cólon transverso e entrando no saco menor. Como último passo, divida as ligações com o baço.

Agora identifique a artéria mesentérica inferior por incisão medial do peritônio mesossigmoide anterior à aorta. Divida a artéria mesentérica inferior com seus linfonodos aproximadamente 1–2cm distal à sua origem na aorta. A divisão primária do vaso é indicada apriori por princípios oncológicos, mas estudos não demonstraram qualquer benefício para isso. Dividir a artéria próxima à aorta prevenirá lesão ao plexo nervoso que corre ali.

Exponha e divida a veia mesentérica inferior no aspecto inferior da cabeça do pâncreas. Respeite cuidadosamente o duodeno.

Começando pelo lado lateral esquerdo, incise o peritônio em sua reflexão e estenda a dissecção para baixo até a pelve menor. Agora entre na camada areolar mesorretal e estenda a dissecção caudalmente enquanto preserva cuidadosamente os nervos na pelve menor e o mesorreto.