Definição de câncer de cólon e reto
De acordo com o sistema de classificação internacional, os carcinomas retais são tumores cujo margem proximal está a 16cm ou menos da linha anocutânea quando medido com retoscopia rígida [1, 2]. Faz-se uma distinção entre
- o terço inferior (0-6cm),
- o terço médio (6-12cm) e
- o terço superior (12-16cm) [3].
Nos EUA, no entanto, tumores até 12cm da linha anocutânea são referidos como câncer retal, enquanto aqueles além do limite de 12cm são classificados como câncer de cólon [4].
Classificação TNM abreviada do carcinoma colorretal [5]
| Estágio | TNM | Profundidade de invasão/disseminação tumoral |
| I | T1N0 | Submucosa
|
| T2N0 | Muscularis própria | |
| II | T3N0 | Tecido perirretal: Mesorreto |
| T4N0 | T4a Peritônio visceral T4b Outros órgãos/estruturas
| |
| III | N1/2 | N1a Metástase em 1 linfonodo regional N1b Metástase em 2–3 linfonodos regionais N1c Depósito(s) tumoral(is) na subserosa, mesentério ou tecidos pericólicos ou perirretais não peritonealizados sem metástase nodal regional N2a Metástase em 4–6 linfonodos regionais N2b Metástase em 7 ou mais linfonodos regionais |
| IV | M1 | M1a Metástase confinada a 1 órgão ou local (ex.: fígado, pulmão, ovário, linfonodo não regional) sem metástase peritoneal M1b Metástase em dois ou mais locais ou órgãos sem metástase peritoneal M1c Metástase na superfície peritoneal isolada ou com metástases em outros locais ou órgãos |
Tumor Board
Devido à terapia complexa, todos os carcinomas colorretais devem ser apresentados a um tumor board antes da terapia (ex.: cirurgia, quimioterapia) para desenvolver um protocolo de tratamento conjunto. Um estudo do Reino Unido demonstrou um aumento significativo na sobrevivência do paciente quando esse regime foi seguido [6].
Uma decisão de board pré-tratamento é particularmente recomendada nas seguintes situações:
- Todos os cânceres retais
- Todos os cânceres de cólon em estágio IV
- Metástases distantes
- Recorrências locais
- Antes de qualquer medida de ressecção local
No câncer retal, por exemplo, pode-se avaliar se o paciente deve se submeter a radioquimioterapia neoadjuvante. Em um estudo, conferências de casos pré-terapêuticos também reduziram significativamente a taxa de margens de ressecção positivas para tumor nos espécimes cirúrgicos [7]. Na presença de metástase distante, pode-se avaliar se deve ser perseguida paliação ou ablação, e se metástases distantes (ex.: metástases hepáticas) devem ser ressecadas de forma síncrona ou em um segundo procedimento. Pacientes com metástases distantes que inicialmente se submeteram a quimioterapia devem ser apresentados novamente para esclarecer se há ressecabilidade secundária das metástases. A apresentação repetida de pacientes em tumor boards aumentou a taxa de cirurgia metastática [8].
Estadiamento pré-operatório
O estadiamento do câncer retal compreende
- Colonoscopia completa, biópsia de quaisquer outros tumores síncronos
- Ultrassonografia abdominal
- Radiografia de tórax
- Retoscopia rígida, possivelmente com biópsia e medição da distância até a linha dentada
- RM pélvica com medição da distância entre o tumor e a fáscia mesorretal
- Ultrassonografia endoluminal retal como alternativa à RM
O exame digital retal também é obrigatório (avaliação da função esfincteriana, em câncer retal baixo avaliação da possível preservação do esfíncter).
Outros tumores síncronos podem ser esperados em 5% dos cânceres colorretais. Portanto, colonoscopia completa deve ser realizada antes da cirurgia [9, 10, 11]. Se isso não for possível devido a um tumor estenótico, modalidades de imagem pré-operatórias (TC ou RM colonografia) entram em jogo [12]. Nesses casos, o paciente deve se submeter a colonoscopia 3–6 meses após a cirurgia, independentemente da modalidade de imagem originalmente empregada.
No câncer retal, a taxa de metástase distante no momento do diagnóstico inicial é de 18%. 14% das metástases distantes são encontradas no fígado, 4% nos pulmões, 3% ao longo do peritônio e 2% em linfonodos não regionais. A avaliação básica de metástases hepáticas compreende ultrassonografia abdominal e um estudo de TC do abdome [13, 14].
No momento do diagnóstico inicial, o nível do marcador tumoral CEA está elevado em cerca de 30% de todos os cânceres colorretais e, portanto, deve ser determinado pré-operatoriamente. No seguimento de malignidades que expressam marcador tumoral, o nível de CEA é um indicador confiável de recorrência, e em metástases hepáticas também um fator prognóstico independente. Atualmente, o significado do CA 125 como parâmetro de seguimento no tratamento de seguimento de metástase peritoneal confirmada é incerto [15, 16, 17].
Importância do estadiamento local no câncer retal
No câncer retal, o estadiamento local desempenha um papel decisivo ao planejar o tratamento adicional:
| Carcinoma T1 de baixo risco: | Excisão local |
| Ressecção de acordo com critérios oncológicos | |
| T3 = Invasão do mesorreto: | Terapia neoadjuvante |
| T4 = Invasão de órgãos vizinhos: | Radioquimioterapia neoadjuvante |
Para carcinomas T3, dados mostram que a extensão da invasão mesorretal (especialmente a distância até a fáscia mesorretal) é de grande significado prognóstico [18]. Na excisão mesorretal total (TME), esse nível representa a margem de ressecção circunferencial (CRM). Se a disseminação do câncer no mesorreto estiver a até 1mm da fáscia ou já a tiver invadido (CRM+), o risco de recorrência local é significativamente aumentado [18]. Outro fator prognóstico é o envolvimento linfonodal [19].
Em uma meta-análise de 2004 estudando dados sobre EUS, RM e TC até 2002, a EUS demonstrou a maior precisão no câncer T1 [20]; esse resultado foi confirmado em uma meta-análise mais recente [21]. Uma alternativa à EUS é a RM com bobina endorretal (mais cara, desconfortável para pacientes, dificilmente disponível). Comparada à RM e TC, a EUS foi mais sensível na diferenciação de carcinomas T2 e T3 [20], enquanto no câncer T4 as várias modalidades de imagem não diferiram significativamente. Ao visualizar a fáscia mesorretal e suas relações com o tumor, a RM tem a maior sensibilidade [22]. Enquanto a TC espiral é uma alternativa para avaliação fascial [23], a EUS não pode visualizar a fáscia.
Cirurgia radical no câncer retal
A ressecção radical curativa do câncer retal geralmente compreende a ressecção completa do tumor primário, bem como a ressecção parcial ou total do mesorreto e, assim, dos linfáticos regionais [24]. A ressecção curativa por medidas locais (ressecção de espessura total) é possível apenas em casos selecionados que atendam a critérios estritos.
Se os critérios de cirurgia oncológica forem atendidos, os seguintes procedimentos cirúrgicos podem ser considerados equivalentes, dependendo da localização do tumor, relação com a linha dentada e elevador do ânus, profundidade de invasão e função esfincteriana:
- Ressecção anterior baixa
- Ressecção abdominoperineal
- Ressecção interesfinctérica (ressecção abdominoperanal)
Princípios oncológicos:
1. Remoção dos linfáticos regionais e divisão da artéria mesentérica inferior pelo menos distal à origem da artéria cólica esquerda. O valor da dissecção linfonodal ao longo do tronco da artéria mesentérica inferior proximal à origem da artéria cólica esquerda não é conhecido [25 - 28]. O mesmo se aplica à dissecção dos linfonodos laterais ao longo da artéria ilíaca interna e seus ramos [31 - 34].
2. Excisão mesorretal total (TME) no câncer do terço médio e inferior do reto e excisão mesorretal parcial no câncer do terço superior do reto por dissecção afiada entre as fáscias pélvicas visceral e parietal ao longo de estruturas anatômicas [29, 30].
3. Garantia de uma margem de segurança adequada
- Terço superior do reto: Divisão horizontal do reto com excisão mesorretal parcial 5cm distal à borda grosseira do tumor [29, 36-39] *
- Terço médio e inferior do reto: TME até o assoalho pélvico, poupando o plexo hipogástrico superior, nervos hipogástricos e plexo hipogástrico inferior [40 - 42]
-> Tumor de baixo grau bem ou moderadamente diferenciado no terço inferior – margem de segurança de 1-2cm adequada
-> Em tumores de alto grau > 2cm [43 - 47]
Motivos: Em casos raros de tumores T3 e T4, nódulos satélites ou metástases linfonodais podem estar presentes até 4cm distal à margem tumoral grosseira.
Reconstrução após excisão mesorretal total
As seguintes técnicas de reconstrução são possíveis na TME com anastomose justaesfinctérica subsequente:
- Anastomose coloanal end-to-end
- Bolsa em J colônica
- Coloplastia transversa
- Anastomose side-to-end
Especialmente as anastomoses coloanais end-to-end levam a taxas mais altas de evacuação intestinal, bem como pior continência fecal e qualidade de vida, particularmente nos primeiros dois anos após a cirurgia; por esse motivo, elas não são recomendadas [48]. Os benefícios da bolsa em J colônica em relação ao resultado funcional foram os mais bem substanciados [48, 49]. Para prevenir problemas de micção, cada ramo da bolsa não deve exceder 6cm de comprimento [50]. Em quase 75% dos casos, é tecnicamente viável construir uma bolsa em J colônica [49]. Em termos de funcionalidade, a anastomose side-to-end provavelmente é igual à bolsa em J colônica [51], enquanto a coloplastia transversa é inferior à última [52].
Construção de ostomia
Na cirurgia radical de câncer retal com TME e anastomose coloanal, deve-se construir um desvio temporário. Isso pode reduzir a morbidade (falha anastomótica, relaparotomia urgente) [53]. Colostomia e ileostomia são consideradas equivalentes, mas meta-análises atuais favorecem a ileostomia [54, 55]. O local da ostomia deve ser marcado antes da cirurgia. Enquanto a ostomia ileal deve ser protuberante (> 1cm), a ostomia colônica é construída com apenas leve elevação.
Procedimentos cirúrgicos locais para câncer retal
A excisão local do tumor (excisão de espessura total) como medida única com intenção curativa (ressecção R0) é ontologicamente adequada em carcinomas pT1 sob as seguintes condições [56 - 59]:
- Diâmetro máximo do tumor 3cm
- Bem ou moderadamente diferenciado
- Sem invasão dos linfáticos (histologia de baixo risco)
Em comparação à cirurgia radical, o risco de recorrência local mesmo em casos de baixo risco é maior, enquanto ao mesmo tempo sua morbidade e mortalidade são menores; portanto, esses riscos devem ser ponderados [60, 61]. Estudos sugerem que a técnica de microcirurgia endoscópica transanal é superior à excisão transanal aberta com retractores [62, 63].
Como no câncer T1 de alto risco (G3/4 e/ou invasão linfática) e no câncer T2, a incidência de metástase linfonodal é de 10%–20%, a excisão local isolada não é recomendada [64, 65].
Cirurgia laparoscópica
Com a expertise apropriada do cirurgião e seleção adequada, a ressecção laparoscópica de câncer colorretal pode ser realizada com os mesmos resultados oncológicos que na cirurgia aberta. No curto prazo, a morbidade perioperatória de procedimentos minimamente invasivos é menor, enquanto a morbidade e mortalidade totais permanecem inalteradas [66]. No curso de longo prazo, não foram encontradas diferenças entre cirurgia laparoscópica e convencional em relação à taxa de hérnia incisional, cirurgia de revisão relacionada a adesões e recorrência tumoral [67, 68]. O estudo britânico CLASSIC também provou a segurança oncológica da cirurgia laparoscópica no câncer colorretal [69, 70].