Gestão perioperatória - Ressecção retal aberta, anterior baixa com excisão total do mesorreto (TME)

Este procedimento cirúrgico é utilizado para carcinomas retais que, em termos de localização em altura por rectoscopia rígida, podem ser ressecados com uma margem de segurança de 1 – 2 cm até a linha dentada medida a partir da borda inferior do tumor.

Para carcinomas retais onde esta margem de segurança não pode ser mantida ou onde o esfíncter é adicionalmente infiltrado, a extirpação retal abdominoperineal é indicada. Para carcinomas iniciais (categoria clínica T1, N0, G1 ou G2), a excisão local pode ser realizada como alternativa à ressecção retal anterior de acordo com as diretrizes.

Dependendo da altura da anastomose acima do esfíncter, a reconstrução após ressecção retal anterior ou anterior baixa pode ser realizada como anastomose colorretal, coloanal ou colo-pouch-anal.

Através do estabelecimento da excisão mesorretal total (TME) como padrão ouro para tumores do terço médio e inferior, a taxa de recorrência local pôde ser reduzida para abaixo de 10%.

No exemplo mostrado, trata-se de um carcinoma do terço retal médio (uT3,uN1). Portanto, a radioquimioterapia neoadjuvante foi realizada de acordo com as diretrizes. Após o reestadiamento, que não mostrou evidência de metástase distante, a indicação para ressecção tumoral oncológica foi estabelecida.

Radioterapia Neoadjuvante

A radioterapia neoadjuvante pode ser administrada com ou sem quimioterapia e é recomendada de acordo com as diretrizes S3 para carcinoma retal nos estágios UICC II (pT3-4 pN0) e III (pT1-4 pN+).

A radioquimioterapia neoadjuvante (RCT) dura cerca de 6 semanas, seguida por uma pausa no tratamento de 6-8 semanas até a cirurgia.

A radioterapia neoadjuvante de curso curto (RT) é administrada em 5 dias consecutivos. Aqui, a cirurgia segue após 2-7 dias. Como não se espera redução do tamanho do tumor, a RCT é preferida para tumores que atingem a fáscia envolvente ou estão localizados próximos ao esfíncter.

27% dos pacientes mostram remissão completa histológica através da RCT. Esses pacientes têm um prognóstico oncológico particularmente bom. Como a avaliação da resposta é difícil e requer EDR (exame digital retal), endoscopia e RM para detecção, uma estratégia de “watch-and-wait” só pode ser aplicada a tumores até 7 cm do ânus e preferencialmente em estudos.

Operabilidade limitada, por exemplo, devido a comorbidades graves (ex.: doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, etc.). Se essa comorbidade é uma contraindicação para a cirurgia deve ser avaliada para cada paciente individualmente.

Incontinência anal pré-existente grave. Se o histórico médico indicar incontinência anal significativa antes do surgimento do câncer retal, deve-se discutir com o paciente se uma operação de Hartmann com coto retal baixo ou ressecção retal abdominoperineal com descendostomia terminal não seria o procedimento cirúrgico mais aconselhável. Deve-se notar que um estoma bem cuidado oferece uma melhor qualidade de vida do que incontinência anal grave sem estoma.

Quando há invasão do esfíncter ou margem mural inadequada entre a borda distal do tumor e a linha de ressecção, a ressecção anterior baixa também é contraindicada, e a ressecção abdominoperineal deve ser realizada em vez disso. O mesmo se aplica a situações em que, na inspeção macroscópica ou microscópica (seção congelada), células tumorais estão presentes na margem de ressecção distal do espécime, apesar de a ressecção ter sido realizada no nível da linha dentada. Nesse caso, também, os princípios da radicalidade oncológica exigem conversão para ressecção abdominoperineal.

• Exame clínico, incluindo exame retal digital. Isso já permite avaliar a distância entre o tumor e a linha anocutânea e quão móvel o tumor é em relação aos tecidos adjacentes.
• Retoscopia: Apenas a retoscopia rígida permite a localização precisa do tumor, idealmente medida como a distância entre a borda distal do tumor e a linha dentada. 
• Biópsia: A confirmação histológica pré-operatória do diagnóstico do tumor é obrigatória. Várias biópsias devem ser realizadas, pois o câncer frequentemente surge de adenomas.
• Colonoscopia completa: A colonoscopia completa é necessária para diagnosticar e ressecar quaisquer adenomas adicionais ou excluir um segundo câncer sincrônico. Se o tumor não puder ser ultrapassado devido a estenose, um estudo de enema baritado com contraste de ar, colonoscopia intraoperatória ou colonoscopia virtual seriam modalidades alternativas.
• Ultrassonografia endoluminal (EUS): Permite a avaliação da categoria T clínica com alta sensibilidade e especificidade; a categoria T é importante porque é um dos fatores que determinam a possível terapia neoadjuvante. Além disso, em alguns pacientes, a EUS permite a identificação de linfonodos que levantam suspeita devido ao seu tamanho.
• Ultrassonografia abdominal. O fígado é estudado por ultrassom para excluir metástases hepáticas. Alternativamente, esta modalidade pode ser substituída por estudos de TC ou RM do abdome e pelve.
• TC pélvica: De acordo com estudos atuais, a EUS determina o estágio T com mais precisão do que TC ou RM. No entanto, os estágios T4 são frequentemente difíceis de avaliar pela EUS. Aqui, a tomografia computadorizada permite um diagnóstico mais preciso. Além disso, na invasão mesorretal, a TC pode ajudar a estimar a distância do tumor da lâmina interna.
• Ressonância magnética: A RM permite de forma ainda mais clara delinear um tumor invadindo o mesorreto da lâmina interna e permite uma medição muito precisa da distância entre essa estrutura e o tumor.
• Tomografia por emissão de pósitrons (PET): Geralmente, esta modalidade não faz parte da avaliação diagnóstica primária no câncer retal, mas é bastante adequada para diferenciar recorrência locorregional de cicatrizes e alterações inflamatórias.

• Obter consentimento informado por escrito
• Informar o paciente sobre cuidados com estoma e marcar um local de estoma (de reserva).
• Raspar o campo cirúrgico
• Dependendo do protocolo clínico da instituição, realizar lavagem intestinal com solução Klean-Prep® ou abster-se de preparação intestinal, mas pelo menos evacuação intestinal pré-operatória por enema.
• Avaliar a operabilidade do paciente, se necessário consultar outros especialistas.
• Providenciar para possíveis transfusões de sangue
• Apresentar o paciente ao anestesiologista

• Falha anastomótica
• Infecção da ferida/abcesso intra-abdominal/infecção
• Sangramento secundário
• Trombose / embolia
• Lesão de estruturas intra-abdominais, em particular ureter, baço
• Disfunção vesical e sexual
• Continência fecal pós-operatória prejudicada
• Se necessário, discutir e documentar possível expansão da operação dependendo dos achados intraoperatórios (ex.: ressecção abdominoperineal em câncer muito baixo)