L'indicazione al trattamento chirurgico di una massa surrenalica (NN-RF) si basa individualmente sulla malattia sottostante, ponderando le procedure di trattamento non chirurgiche e le possibili complicanze. L'obiettivo del trattamento chirurgico è l'eliminazione sicura e il più possibile duratura della malattia surrenalica che causa la patologia.
L'adrenalectomia (AE) è un dominio della chirurgia mininvasiva [Walz, 2012; Carr et Wang, 2016]. I vantaggi dell'esecuzione mininvasiva degli interventi surrenalici sono schiaccianti rispetto a un approccio aperto. Per il limite spesso ipotizzato di 6 cm della NN-RF non esiste evidenza [Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005]. Per le RF ormonalmente inattive della NN > 6 cm, nelle attuali linee guida, a causa del tasso di malignità statisticamente crescente, viene ancora raccomandata la procedura aperta [Lorenz et al., 2019), sebbene numerosi studi abbiano dimostrato che anche in caso di grandi tumori surrenalici > 6 cm e con adeguata esperienza si può procedere in modo sicuro con tecnica mininvasiva (Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005; Asari et al., 2012).
Come vie di accesso si sono affermate la laparoscopia transaddominale e la retroperitoneoscopia [Walz et al., 2006]. Mentre in uno studio randomizzato controllato con 83 pazienti non si è evidenziata alcuna differenza tra i due metodi operatori [Chai et al., 2019], altri studi dimostrano vantaggi per la surrenectomia retroperitoneoscopica (PRA) [Barczynski et al., 2014; Conzo et al., 2016; Gavrilidis et al., 2021]. È quindi lasciato al chirurgo decidere quale metodo utilizzare in base alla propria formazione ed esperienza personale (Conzo et al., 2016).
La più ampia revisione sistematica con metanalisi finora disponibile, che include 52 studi e complessivamente 9218 pazienti, è stata pubblicata nel 2025 [Gan et al.] e confronta la surrenectomia retroperitoneoscopica (PRA) con la surrenectomia laparoscopica transaddominale. La PRA ha mostrato complessivamente tempi operatori più brevi (differenza media ponderata −8,63 min), minore perdita ematica (−28 ml), una degenza ospedaliera ridotta (−0,90 giorni), una più rapida ripresa dell'alimentazione orale nonché minori complicanze postoperatorie.
I metodi operatori retroperitoneoscopici sono possibili senza limitazioni anche dopo pregressi interventi addominali. L'accesso posteriore consente inoltre una surrenectomia bilaterale senza riposizionamento del paziente. Le procedure retroperitoneali utilizzano un accesso diretto alla ghiandola surrenale, con cui vengono meno la preparazione e la mobilizzazione degli organi intraperitoneali.
La surrenectomia single-port è un'alternativa [Wang et al. 2013], tuttavia, data la limitata disponibilità di dati, non ne derivano vantaggi significativi.
Anche la surrenectomia eseguita in modo robotico è sicura. Essa sembra addirittura associata a minore perdita ematica e a una degenza ospedaliera più breve rispetto alla surrenectomia laparoscopica [Agrusa et al., 2017]. Tuttavia il tempo operatorio è più lungo e i costi sono più elevati [Samreen et al., 2019], per cui non appare ancora idonea a un utilizzo su larga scala.
La valutazione del rischio di malignità avviene sulla base delle dimensioni del tumore e delle metodiche di imaging. La determinazione delle unità Hounsfield (HU) può fornire ulteriori indicazioni. Tuttavia, solo l'infiltrazione riconoscibile delle strutture adiacenti o la dimostrazione di metastasi a distanza sono probanti di malignità. Oltre alla tomografia computerizzata, nella diagnostica delle masse surrenaliche è consolidata la RM con imaging in chemical shift (Israel et al., 2004).
La terapia standard dei tumori unilaterali è la surrenectomia. La resezione con conservazione della ghiandola surrenale può essere eseguita quando il tumore primario ormonalmente attivo può essere così rimosso completamente. In alcune patologie, come i feocromocitomi bilaterali ereditari (ad es. nella MEN 2 a/b) o la sindrome di Cushing dovuta a iperplasia macronodulare bilaterale [Lowery et al., 2017], sono da preferire resezioni surrenaliche parenchima-conservative rispetto alla surrenectomia totale, per minimizzare il rischio di crisi addisoniane postoperatorie potenzialmente letali (insufficienza surrenalica acuta). La conservazione della funzione corticosurrenalica può essere ottenuta lasciando in sede un terzo di una ghiandola surrenale (Brauckhoff et al., 2003). In tal caso la vena surrenalica non deve necessariamente essere conservata. Il vantaggio della conservazione della funzione deve essere soppesato rispetto al rischio di recidiva tumorale locale nella ghiandola surrenale residua. Il rischio di recidiva dopo resezioni surrenaliche parziali parenchima-conservative è stimato al 30% dopo 10 anni nei pazienti con MEN-2a/b [Asari et al., 2006]. Ulteriori dati mostrano un buon controllo dei sintomi negli adenomi di Conn [Walz et al., 2009] e di Cushing [Alesina et al., 2010].
Tumori ormonalmente attivi
Le masse/patologie surrenaliche ormonalmente attive e sintomatiche (uni- e bilaterali) rappresentano un'indicazione operatoria indipendentemente dalle dimensioni del tumore. Un'eccezione può essere l'iperaldosteronismo primario con iperplasia bilaterale senza lateralizzazione, che può essere trattato farmacologicamente [Lorenz et al., 2019].
Sindrome di Conn (iperaldosteronismo primario, PHA)
Uno screening immediato per questa patologia è raccomandato in caso di incidentaloma solo se coesistono un'ipertensione arteriosa o un'ipokaliemia di natura non chiara [Fassnacht et al., 2016].
Nel preoperatorio l'iperaldosteronismo primario (PHA) viene confermato biochimicamente mediante determinazione del rapporto aldosterone/renina (ARQ) o Aldosterone-to-Renin Ratio (ARR). Nell'iperaldosteronismo primario (PHA) è presente una secrezione autonoma di aldosterone, cioè indipendente dalla renina. La determinazione di questo rapporto è un eccellente test di screening nella diagnostica dell'iperaldosteronismo primario, poiché vengono individuati anche i pazienti con iperaldosteronismo primario lieve [Hiramatsu et al., 1981; Gordon et al., 2001].
Nei pazienti con un ARQ o ARR anomalo si dovrebbe eseguire una diagnostica di conferma [Funder et al., 2016]. A tale scopo sono disponibili vari test [Namba et al., 2012]. Il test di conferma eseguito più frequentemente è il test di carico salino endovenoso.
Nel preoperatorio è consigliabile una diagnostica di localizzazione con determinazione del lato della causa della malattia, poiché ciò determina l'indicazione e la strategia operatoria. In caso di localizzazione non chiara all'imaging, si dovrebbe eseguire nel preoperatorio un cateterismo delle vene surrenaliche con prelievo ematico selettivo [Strajina et al., 2018] per la lateralizzazione funzionale del PHA.
In caso di attribuzione univoca del lato all'imaging in sezione, si può rinunciare al cateterismo delle vene surrenaliche, se il paziente è stato dettagliatamente informato del rischio di un intervento inadeguato (ca. 5 %) [Lim et al., 2014] dovuto alla rimozione di tumori surrenalici ormonalmente inattivi con permanenza di patologie surrenaliche controlaterali non riconosciute [Lombardi et al., 2007; Kline et al., 2014; Tan et al., 2006).
I primi lavori dimostrano che la CXCR4-PET/TC con il tracciante standard [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor può raggiungere un'elevata accuratezza nel subtyping dell'aldosteronismo primario (distinzione tra adenoma unilaterale aldosterone-secernente versus iperplasia idiopatica bilaterale versus adenoma non funzionante) [Zheng Y, Long T et al., 2023; Zheng G, Ding J et al., 2025].
Se ciò possa sostituire il campionamento venoso surrenalico invasivo (AVS) deve ancora essere confermato da studi.
Nell'adenoma solitario aldosterone-secernente può essere eseguita anche una rimozione parziale del surrene interessato [Fu et al., 2011].
Sindrome di Cushing
In caso di sospetto o per l'esclusione di una sindrome di Cushing sono di uso comune tre parametri di laboratorio: il test di soppressione con desametasone con 1 mg di desametasone, la determinazione del cortisolo delle ore 23:00 nel siero o nella saliva e la misurazione del cortisolo libero nelle urine delle 24 ore (Niemann et al., 2008). Se in tal modo viene dimostrato un ipercortisolismo, è obbligatoriamente richiesta la determinazione dell'ACTH. Nella sindrome di Cushing surrenalica l'ACTH deve essere soppresso o basso-normale. Se ciò non è il caso, la genesi della sindrome di Cushing è di regola ipofisaria, ovvero dovuta a un adenoma ipofisario ACTH-secernente (morbo di Cushing) o a una produzione ectopica di ACTH e non a un tumore surrenalico. La terapia di scelta della sindrome di Cushing surrenalica manifesta è la surrenalectomia unilaterale (Niemann et al., 2015). Intra- e postoperatoriamente è necessaria una sostituzione glucocorticoide con idrocortisone, poiché è da presumere almeno temporaneamente un'insufficienza surrenalica per la soppressione del surrene controlaterale a causa dell'eccesso di cortisolo [Bornstein et al., 2016].
Oltre alla sindrome di Cushing clinicamente manifesta, negli ultimi anni è stata caratterizzata in modo più netto la sindrome di Cushing subclinica, il cui termine è stato sostituito nella linea guida sugli incidentalomi surrenalici della Società Europea di Endocrinologia con «secrezione autonoma lieve di cortisolo» (MACS) [Fassnacht et al., 2016 e 2023]. In questo caso sussiste dal punto di vista biochimico un lieve eccesso di cortisolo, di regola documentato da un cortisolo non sopprimibile dopo la somministrazione di 1 mg di desametasone (test di soppressione con desametasone), tuttavia senza i segni clinici specifici di un ipercortisolismo. Questo lieve eccesso di cortisolo si accompagna a una maggiore frequenza di comorbilità cardiovascolari e metaboliche. Mancano però studi di elevata qualità con dati su endpoint solidi come la mortalità o gli eventi cardiovascolari. Pertanto in questo caso l'indicazione alla surrenalectomia rispetto a una terapia farmacologica delle comorbilità deve essere posta in modo critico e presa individualmente in un team multidisciplinare tenendo conto dell'età e del desiderio del paziente [Fassnacht et al., 2016; Chiodini, 2011; Chiodini et al., 2010; De Leo et al., 2012; Niemann 2015].
Tumori surrenalici con iperproduzione di androgeni/estrogeni
In ogni tumore surrenalico estrogeno- o androgeno-secernente si deve pensare a un carcinoma surrenalico (ACC), poiché gli adenomi sono rari [Lack, 2007].
Fino a una dimensione tumorale di 6 cm la surrenalectomia minimamente invasiva è lo standard, a condizione che sia garantito che questa possa essere eseguita tecnicamente senza lesione della capsula o resezione tumorale incompleta. In caso di sospetto di carcinoma o anche di tumori più grandi, l'indicazione all'intervento a cielo aperto dovrebbe essere posta con generosità (Else et al., 2014; Gaujoux e Mihai, 2017; Stigliano, 2016; Gaujoux et al., 2012).
Feocromocitoma
La quota di feocromocitomi come tumori di origine surrenalica si aggira intorno al 5% dei tumori surrenalici scoperti casualmente. Essi originano dalla midollare surrenalica e producono catecolamine. Spesso vengono scoperti casualmente, invece di manifestarsi con la sintomatologia classica (ipertensione arteriosa, cefalea, sudorazione, tachicardia) [Gruber et al., 2019].
La diagnostica rileva nel primo passaggio l'evidenza biochimica delle metanefrine libere plasmatiche o, in alternativa, delle metanefrine frazionate nelle urine raccolte nelle 24 ore [Lenders et al. 2014; Gruber et al., 2019].
Solo nel secondo passaggio si esegue una metodica di imaging tomografico (tomografia computerizzata o risonanza magnetica) per la diagnostica di localizzazione. Opzionalmente può essere utile un imaging funzionale di medicina nucleare, per riconoscere preoperatoriamente una metastatizzazione. A tale scopo entrano in considerazione la tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata con fluorodesossiglucosio (FDG-PET/TC) o la DOTA-TATE-PET/TC, che è un po' più sensibile ma nettamente più specifica [Castinetti et al., 2015; Janssen et al., 2015]. In ogni caso si raccomanda uno screening preoperatorio per la presenza di metastasi mediante PET/TC quando il tumore è >5 cm, sussistono livelli aumentati di 3-metossitiramina (3MT) nel plasma o è nota una mutazione germinale del gene SDHB [Fassnacht et al., 2020].
La maggior parte dei feocromocitomi si comporta in modo «benigno». La World Health Organization (WHO) elenca ormai i feocromocitomi come sottogruppo dei paragangliomi, che sono tutti considerati potenzialmente maligni. Nel 10% dei casi i feocromocitomi si presentano come tumori surrenalici bilaterali e nel 30–40% sono associati ad alterazioni genetiche [Bausch et al., 2017]. Tra le forme familiari, sindromiche rientrano la neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2), la sindrome di von Hippel-Lindau (vHL) e la neurofibromatosi di tipo 1. Inoltre negli ultimi anni le mutazioni germinali della subunità B e D della succinato-deidrogenasi (SDHB, SDHD) sono passate al centro della diagnostica genetica del feocromocitoma. Si è così constatato che nei pazienti con neoplasia endocrina multipla di tipo 2 si sviluppano estremamente raramente feocromocitomi maligni, mentre nei pazienti con mutazione germinale del gene SDHB circa il 30% dei feocromocitomi è maligno.
Anche in caso di anamnesi familiare negativa, malattia unilaterale o pazienti più anziani, nei quali la dimostrazione di una mutazione germinale è meno probabile, oggi a tutte le pazienti e a tutti i pazienti con feocromocitoma viene offerta una diagnostica genetico-medica, al fine di definire il concetto di resezione individuale (radicale-oncologico in caso di mutazione SDHB rispetto a corticosurrene-conservativo in caso di mutazione RET) [Nolting et al., 2022].
La valutazione della dignità dei feocromocitomi rappresenta una sfida, poiché i feocromocitomi non possono essere classificati in modo univoco come benigni o maligni sulla base di marcatori istopatologici o molecolari. La malignità si caratterizza piuttosto per una crescita invasiva o per la presenza di metastasi locoregionali o a distanza. Ciò pone in primo piano l'importanza di un regolare follow-up nel tempo nonché il test genetico dei pazienti, poiché i pazienti con determinate mutazioni germinali (ad es. SDH-B) mostrano un rischio nettamente aumentato di comportamento di crescita maligno [Mete et al., 2022].
Il follow-up dopo l'intervento chirurgico di un feocromocitoma dovrebbe durare almeno 10 anni. Nei pazienti ad alto rischio di recidiva o di metastatizzazione (mutazione dimostrata, giovane età o tumore di grandi dimensioni) esso è raccomandato a vita (Plouin et al., 2016).
La rimozione chirurgica del feocromocitoma rappresenta l'unica possibilità di una terapia curativa. I miglioramenti della gestione perioperatoria e della tecnica chirurgica hanno ridotto i tassi di mortalità storicamente elevati allo 0–2,9% [Fragundes 2022].
La rimozione minimamente invasiva del tumore surrenalico è lo standard, laddove le procedure laparoscopiche transaddominali e retroperitoneoscopiche sono da considerarsi equivalenti [Zang et al., 2023]. La scelta della procedura minimamente invasiva dipende dall'expertise e dall'esperienza dell'operatore/dell'operatrice e dovrebbe essere adattata in primo luogo a questa [Conzo et al., 2016].
Complessivamente, l'intervento chirurgico minimamente invasivo dei feocromocitomi richiede un'elevata expertise chirurgica. Anche in questo caso deve essere assolutamente evitata una lesione della capsula. Altrimenti si rischia la disseminazione multifocale di cellule di feocromocitoma, la cosiddetta feocromocitomatosi. Alcuni anni fa si postulava che l'intervento minimamente invasivo potesse essere una causa di feocromocitomatosi. Ma anche l'adrenalectomia primariamente aperta nel feocromocitoma non può sempre evitare la feocromocitomatosi [Weber et al., 2020].
Le linee guida attuali così come una metanalisi raccomandano pertanto, nei feocromocitomi < 6 cm, l'adrenalectomia minimamente invasiva [Li et al., 2020; Lorenz et al., 2019].
In caso di feocromocitomi ereditari bilaterali ed esclusione di una mutazione SDHB, dovrebbe essere effettuata una resezione parenchima-conservativa con conservazione di almeno un terzo di una ghiandola surrenale, al fine di evitare un'insufficienza surrenalica postoperatoria. Dopo la conservazione della corticale surrenalica nell'ambito di una rimozione bilaterale di feocromocitomi sussiste, in linea di principio, un aumentato rischio di recidiva, tuttavia il rischio di metastatizzazione e la mortalità complessiva sono comparabili rispetto all'adrenalectomia bilaterale completa. Al contrario, il vantaggio di una conservazione della funzione lasciando la corticale surrenalica prevale nettamente [Zawadzka et al., 2023]. Una recente linea guida internazionale sui pazienti con mutazione SDH-B sconsiglia però vivamente, in questo gruppo di pazienti, un intervento chirurgico organo-conservativo, poiché in questo caso il rischio di malignità è comunque considerevole, in parte oltre il 50%.
Il dogma del blocco α preoperatorio è messo sempre più in discussione dai dati attuali e negli ultimi anni è stato oggetto di controversie. Le linee guida internazionali attuali [Fassnacht et al., 2016, Lenders et al. 2014] e nazionali [Lorenz et al., 2019] raccomandano prima della resezione di un feocromocitoma il blocco α, al fine di prevenire complicanze cardiovascolari. Una metanalisi di tutti gli studi pubblicati nonché un ampio studio di registro multicentrico del 2020 mostrano tuttavia che non esiste alcuna evidenza per questo approccio. Nella metanalisi non è emersa alcuna differenza né nella mortalità e morbilità né nella pressione arteriosa media o frequenza cardiaca intraoperatorie tra pazienti bloccati e non bloccati [Schimmack et al., 2020].
Un'attuale indagine di consenso DELPHI condotta tra 46 esperti tedeschi mostra un quadro straordinariamente eterogeneo, ben lontano da una raccomandazione uniforme [Bechmann et al. 2025]: il 52% degli esperti impiega di principio un blocco α o calcioantagonisti, il 21% solo in casi selezionati, e il 27% ha completamente abbandonato il blocco preoperatorio. Allo stesso tempo solo il 9% ritiene che un blocco preoperatorio sia davvero sempre necessario. Per i pazienti sintomatici, tuttavia, il 53% considera sensato un blocco α.
Tumori ormonalmente inattivi
La denominazione incidentaloma non rappresenta di per sé una diagnosi, bensì è puramente descrittiva. Poiché i tumori surrenalici ormonalmente inattivi sono per lo più asintomatici, essi vengono scoperti casualmente mediante metodiche di imaging che non erano state avviate per la valutazione di potenziali patologie surrenaliche. Vengono pertanto denominati incidentalomi. La prevalenza di queste masse surrenaliche scoperte casualmente aumenta con l'età e si colloca, a seconda dello studio, tra l'1 e il 9% [Petersenn et al., 2015;] (di cui fino al 15% bilaterali [Barzon et al., 1998]).
Tutti gli incidentalomi >1 cm necessitano sempre di una valutazione della dignità e della funzionalità (produzione ormonale), al fine di poter effettuare un inquadramento eziologico. Le linee guida della Società Europea di Endocrinologia raccomandano di chiarire la dignità immediatamente nell'ambito della prima scoperta, per evitare esami di controllo dispendiosi e costosi nei pazienti con lesioni benigne [Fassnacht et al., 2016].
Come diagnostica funzionale di base si raccomanda un test di soppressione con desametasone per escludere una sindrome di Cushing surrenalica, la determinazione delle metanefrine libere nel plasma (ed eventualmente nelle urine delle 24 ore) per escludere un feocromocitoma e, nei pazienti ipertesi, la determinazione del rapporto aldosterone/renina per escludere una sindrome di Conn. Se l'imaging è sospetto per un carcinoma della corticale surrenale, dovrebbero essere determinati anche nel siero DHEA-S, 17-OH-progesterone ed estradiolo (solo negli uomini e nelle donne in postmenopausa) [Fassnacht et al., 2016].
Oltre alle dimensioni deve essere valutata la probabilità di un tumore maligno. A tal fine la linea guida raccomanda in primo luogo una tomografia computerizzata (TC) senza mezzo di contrasto con determinazione delle unità Hounsfield (HU) per la misurazione della densità dei tumori. In presenza di una massa omogenea con densità ≤ 10 HU non è necessaria alcuna ulteriore diagnostica per immagini. Nei piccoli tumori omogenei fino a 4 cm di diametro e con HU comprese tra 11 e 20 dovrebbe essere eseguita una diagnostica per immagini aggiuntiva, ad es. con una risonanza magnetica (RM) con "chemical-shift", una TC con "wash-out" o una tomografia a emissione di positroni con fluorodesossiglucosio (FDG-PET) [Nunes M et al. 2010; Ma G et al. 2021]. I tumori di dimensioni maggiori, eterogenei o con HU > 20 devono essere discussi in una riunione interdisciplinare. Dovrebbe poi essere eseguita o una tempestiva diagnostica per immagini aggiuntiva o la discussione di un intervento chirurgico [Fassnacht et al. 2016 e 2023]. Mentre nella versione della linea guida del 2016 veniva raccomandato in modo generico che, in caso di dignità incerta alla TC, potesse essere eseguita un'ulteriore diagnostica per immagini, un imaging di follow-up o un intervento chirurgico, nella versione del 2023 ciò viene ora dettagliato con maggiore precisione. Per i tumori asintomatici di dimensioni superiori a 4 cm senza criteri radiologici di malignità, sulla base degli attuali dati disponibili non può essere formulata alcuna raccomandazione univoca. Un approccio individuale dovrebbe essere discusso con il paziente (osservazione versus intervento chirurgico) [Fassnacht et al. 2023].
Qualora, dopo un imaging esteso e una discussione interdisciplinare, non venga posta l'indicazione all'intervento chirurgico, deve essere eseguito un imaging di follow-up entro 6-12 mesi
Per la valutazione della dignità degli incidentalomi sono adatte una TC e una RM con protocolli di esame surrenalico dedicati, mentre la 18F-FDG-PET/TC viene utilizzata principalmente per l'evidenziazione di metastasi surrenaliche in caso di anamnesi tumorale extra-surrenalica [Dinnes et al., 2016; Vaidya et al., 2019; Fassnacht et al., 2016].
Gli adenomi poveri di grasso possono essere differenziati mediante la quantificazione del washout del mezzo di contrasto. Per gli adenomi sono caratteristici un rapido afflusso e un rapido washout del mezzo di contrasto, mentre la maggior parte delle lesioni maligne mostra sì un rapido afflusso, ma un washout più lento del mezzo di contrasto [Fassnacht et al., 2016]. È importante includere il contesto diagnostico complessivo nella valutazione del valore di washout rilevato, poiché altrimenti possono verificarsi classificazioni errate [Schloetelburg et al. 2021]).
Segni di malignità sono, oltre alle dimensioni del tumore e a una tendenza documentata alla crescita, >20 unità Hounsfield nella TC nativa, margini sfumati del tumore, rappresentazione tumorale disomogenea e segni di infiltrazione dei tessuti circostanti [Kapoor et al., 2011; Petersenn et al., 2015; Fassnacht et al., 2016]. Nei tumori > 6 cm il tasso di malignità è del 25%, nei tumori compresi tra 4,1 e 6 cm del 6% e nei tumori < 4 cm del 2% [National Institute of Health (NIH), 2002; Grumbach et al., 2003].
Come metodica alternativa per la valutazione dei tumori surrenalici è accettata la RM. In questo contesto viene impiegato in particolare il cosiddetto imaging "chemical shift" per l'evidenziazione di grasso microscopico, poiché le lesioni benigne alla RM mostrano tipicamente una significativa caduta di segnale tra la rappresentazione "in-phase" e "opposed-phase" [Fassnacht et al., 2016; Haider et al., 2004; Shadev, 2017; Faruggia et al., 2017].
I mielolipomi surrenalici di norma non necessitano di terapia chirurgica. Si tratta di tumori rari, ormonalmente inattivi, benigni, costituiti da tessuto adiposo maturo e tessuto ematopoietico. Insorgono prevalentemente nella 5ª–7ª decade di vita e rimangono per lo più asintomatici. Nei tumori di grandi dimensioni, nonché in caso di necrosi o emorragie spontanee, possono tuttavia comparire dolori; in questi casi può rendersi necessaria una resezione [Patel et al., 2006].
Carcinoma della corticale surrenale
Il carcinoma della corticale surrenale ("adrenocortical carcinoma" [ACC]) è un tumore raro e molto aggressivo. Alla prima diagnosi questo tumore è quasi sempre >4 cm (solo l'1–2% è < 4 cm) e presenta nel 50–80% dei casi un'attività endocrina. Una produzione di cortisolo o una combinazione di eccesso di androgeni e cortisolo sono in questo caso tipiche e possono essere indicative nella diagnosi [Bancos e Prete, 2021].
La stadiazione preoperatoria dovrebbe includere, per la valutazione di un'eventuale metastatizzazione, oltre a una TC o RM dell'addome, un imaging molecolare mediante 18F-FDG(fluorodesossiglucosio)-PET(tomografia a emissione di positroni)-TC [Gaujoux et al., 2017]. In questo modo può essere effettuata sia la distinzione dall'adenoma surrenalico benigno, che è FDG negativo, sia contemporaneamente una stadiazione total-body per quanto riguarda le metastasi, ad eccezione del cervello.
Un intervento chirurgico è sempre indicato quando non è presente una metastatizzazione a distanza. Esso rappresenta l'unica possibilità di guarigione e dovrebbe essere eseguito precocemente come resezione chirurgica R0 del tumore primario nel rispetto dei principi chirurgico-oncologici (nessuna lesione della capsula tumorale) [Schimmack et al., 2020].
I pazienti con tumore surrenalico dovrebbero, se possibile, essere operati in un centro con ≥ 6 interventi/anno – e in caso di sospetto ACC in un centro con ≥ 12 interventi/anno [Mihai et al., 2024].
Il gold standard del trattamento chirurgico dell'ACC è, secondo le attuali linee guida europee, tedesche e internazionali, indipendentemente dallo stadio tumorale, l'adrenalectomia aperta [Fassnacht et al., 2018; Gaujoux et Mihai 2017; Lorenz et al., 2019; Shah et al., 2021].
Anche i pazienti con stadi precoci (ENSAT I e II) del carcinoma della corticale surrenalica hanno una migliore sopravvivenza libera da recidiva dopo adrenalectomia aperta [Taffurelli et al, 2017].
I carcinomi surrenalici possono essere operati in modo minimamente invasivo, purché non si facciano compromessi oncologici e non vi sia rischio di rottura della capsula tumorale. L'integrità della capsula durante la resezione è di così fondamentale importanza per la prognosi dei pazienti che, anche nello stadio ENSAT I, in caso di lesione della capsula si prospetta una prognosi altrettanto sfavorevole come nei pazienti in stadio III (Fassnacht et al., 2016).
I dati pubblicati nel 2021 da Delozier et al. hanno potuto dimostrare che la conversione dopo un'adrenalectomia iniziata in modo minimamente invasivo è associata, nei pazienti con ACC, a una peggiore sopravvivenza globale.
Il timore che la carcinosi peritoneale sia aumentata nei pazienti con ACC operati per via laparoscopica è stato confermato in una metanalisi [Autorino et al., 2016].
Sebbene l'incidenza di metastasi linfonodali nel carcinoma della corticale surrenalica sia di circa il 20%, il valore della linfoadenectomia è controverso e viene eseguita piuttosto raramente (Gaujoux et al., 2017) (Reibetanz et al., 2012). In presenza di dati scarsi, la CAEK [Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie] la raccomanda solo in caso di sospetto di linfonodi positivi [Lorenz et al., 2019]. Altri autori descrivono un effetto positivo sulla prognosi complessiva. Ad esempio, una recente metanalisi di Hendricks et al., 2022, mostra che i pazienti con uno stadio ENSAT I–III traggono beneficio da una linfoadenectomia e presentano una migliore sopravvivenza malattia-specifica. Almeno per i casi con ingrossamento linfonodale documentato nell'imaging preoperatorio e per i tumori localmente avanzati (T3 e T4), la maggior parte degli autori è favorevole alla linfoadenectomia come parte integrante della terapia chirurgica. Non esiste però una definizione circa l'estensione della linfoadenectomia necessaria.
Un'analisi genetico-molecolare per mutazioni di TP53 (Tumor-Protein 53) o MMR [Missmatch-repair-Protein] dovrebbe essere eseguita in caso di anamnesi familiare significativa, ma soprattutto in giovane età.
La valutazione del rischio di recidiva viene effettuata tra l'altro mediante l'indice Ki-67 (rischio elevato con Ki-67 > 10%).
Nonostante dati non completamente conclusivi, nei pazienti con un elevato rischio individuale di recidiva locale (RX, R1, indice Ki-67 >10%) è raccomandata una terapia adiuvante con mitotane. I pazienti con un basso rischio individuale di recidiva locale (ENSAT I e II, resezione R0, indice Ki67 < 10%) non dovrebbero ricevere una terapia adiuvante con mitotane (Berutti et al., 2012; Gaujoux et al., 2017; Terzolo et al., 2007; Berruti et al., 2010).
Metastasi surrenaliche
Tra le lesioni occupanti spazio delle ghiandole surrenali, le metastasi sono le seconde più frequenti dopo gli adenomi benigni non funzionali (Uberoi et al., 2009).
I tumori primari con metastasi surrenaliche da carcinomi polmonari non a piccole cellule (NSCLC) e carcinomi mammari sono i più frequenti, ma anche i melanomi, i carcinomi epatocellulari e i carcinomi a cellule renali si accompagnano spesso a metastasi surrenaliche (Sancho et al., 2012).
L'indicazione alla resezione di metastasi surrenaliche dovrebbe sempre essere posta in un tumor board interdisciplinare e solo in casi selezionati, quando ci si può attendere un effetto positivo sulla sopravvivenza globale.
I pazienti traggono beneficio da un'asportazione della metastasi quando la malattia tumorale extrasurrenalica è trattata con successo o controllata, quando si tratta di una metastasi surrenalica isolata, quando l'imaging e/o la biopsia percutanea dimostrano la metastasi surrenalica o lasciano pochi dubbi in merito [Lo et al., 1996; Muth et al., 2010], quando l'intervallo libero da malattia è superiore a 6 mesi [Muth et al., 2010; Pfannenschmidt et al., 2005], quando le condizioni generali del paziente giustificano una resezione e quando l'istologia del tumore primario corrisponde a un adenocarcinoma (Sancho et al. 2012). Nei pazienti inoperabili, l'ablazione con radiofrequenza può essere considerata come alternativa [Carafiello et al., 2008; Wood et al., 2003].
In caso di sospetto di metastasi, la diagnostica standard (TC/RM dell'addome) dovrebbe essere integrata da una FDG-PET/TC, al fine di esaminare l'intero corpo alla ricerca di ulteriori metastasi. In caso di incertezza, eccezionalmente può essere effettuata una puntura della lesione occupante spazio surrenalica, quando un feocromocitoma e un carcinoma surrenalico siano già stati esclusi. In caso di risultato negativo, la presenza di tessuto surrenalico nel campione esclude in larga misura una metastasi surrenalica.
L'operazione deve garantire che il tumore venga rimosso in toto e senza lesione della sua capsula (Glenn et al., 2016). Ciò può avvenire sia in modo minimamente invasivo per via laparoscopica, retroperitoneoscopica, sia per via convenzionale attraverso un accesso aperto. Diversi studi hanno dimostrato che l'approccio minimamente invasivo non è inferiore all'approccio aperto (Bradley et Strong, 2014). Inoltre è stato possibile dimostrare che i vantaggi dell'approccio minimamente invasivo (minore perdita di sangue, degenza ospedaliera più breve) sono presenti anche per questa indicazione e che le cosiddette metastasi port-site non si verificano (Saraiva et al. 2003; Strong et al., 2007; Weyhe et al., 2007; Arenas et al., 2014). Un approccio aperto dovrebbe pertanto essere riservato ai pochi casi in cui vi siano segni di infiltrazione locale o quando il tumore superi una certa dimensione (>10 cm).