L'indicazione al trattamento chirurgico di una massa surrenalica (NN-RF) si basa individualmente sulla malattia sottostante, considerando le procedure di trattamento non chirurgiche e le possibili complicanze. L'obiettivo del trattamento chirurgico è l'eliminazione sicura e il più possibile duratura della patologia surrenalica causa della malattia.
L'adrenalectomia (AE) è un dominio della chirurgia mini-invasiva [Walz, 2012; Carr et Wang, 2016]. I vantaggi dell'esecuzione mini-invasiva degli interventi surrenalici sono schiaccianti rispetto a un approccio aperto. Per il limite spesso ipotizzato di 6 cm della NN-RF non esistono evidenze [Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005]. Per le masse surrenaliche non funzionanti > 6 cm, nelle linee guida attuali viene tuttora raccomandata la procedura aperta a causa del tasso di malignità statisticamente crescente [Lorenz et al., 2019], sebbene numerosi studi abbiano dimostrato che anche in caso di grandi tumori surrenalici > 6 cm e con adeguata esperienza è possibile procedere in modo sicuro con tecnica mini-invasiva (Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005; Asari et al., 2012).
Come vie d'accesso si sono affermate la laparoscopia transaddominale e la retroperitoneoscopia [Walz et al., 2006]. Mentre in uno studio randomizzato controllato con 83 pazienti non è emersa alcuna differenza tra i due metodi operatori [Chai et al., 2019], altri studi dimostrano vantaggi per l'adrenalectomia retroperitoneoscopica (PRA) [Barczynski et al., 2014; Conzo et al., 2016; Gavrilidis et al., 2021]. Spetta pertanto al chirurgo decidere quale metodo applicare in base alla propria formazione ed esperienza (Conzo et al., 2016).
La più ampia revisione sistematica con metanalisi finora realizzata, che include 52 studi e complessivamente 9218 pazienti, è stata pubblicata nel 2025 [Gan et al.] e confronta l'adrenalectomia retroperitoneoscopica (PRA) con l'adrenalectomia laparoscopica transaddominale. La PRA ha mostrato complessivamente tempi operatori più brevi (differenza media ponderata −8,63 min), minore perdita di sangue (−28 ml), una degenza ospedaliera più breve (−0,90 giorni), una più rapida ripresa dell'alimentazione orale nonché meno complicanze postoperatorie.
I metodi operatori retroperitoneoscopici sono attuabili senza limitazioni anche dopo pregressi interventi addominali. L'accesso posteriore consente inoltre un'adrenalectomia bilaterale senza riposizionamento del paziente. Le procedure retroperitoneali utilizzano un accesso diretto alla ghiandola surrenale, con cui vengono meno la preparazione e la mobilizzazione degli organi intraperitoneali.
L'adrenalectomia single-port è un'alternativa [Wang et al. 2013], tuttavia, data la limitata disponibilità di dati, non emergono vantaggi significativi.
Anche l'adrenalectomia eseguita in modo robotico è sicura. Sembra addirittura associarsi a una minore perdita di sangue e a una degenza ospedaliera più breve rispetto all'adrenalectomia laparoscopica [Agrusa et al., 2017]. Il tempo operatorio è però più lungo e i costi sono più elevati [Samreen et al., 2019], per cui non appare ancora idonea a un impiego su larga scala.
La valutazione del rischio di malignità avviene sulla base delle dimensioni del tumore e delle metodiche di imaging. La determinazione delle unità Hounsfield (HU) può fornire ulteriori indicazioni. Tuttavia, solo l'evidente infiltrazione di strutture adiacenti o la dimostrazione di metastasi a distanza è dirimente per la malignità. Oltre alla tomografia computerizzata, nella diagnostica delle masse surrenaliche è consolidata la RM con imaging chemical shift (Israel et al., 2004).
La terapia standard dei tumori unilaterali è l'adrenalectomia. La resezione con conservazione della ghiandola surrenale può essere eseguita quando il tumore primario ormonalmente attivo può in tal modo essere rimosso completamente. In alcune patologie, come i feocromocitomi bilaterali ereditari (ad es. nella MEN 2 a/b) o la sindrome di Cushing dovuta a iperplasia macronodulare bilaterale [Lowery et al., 2017], le resezioni surrenaliche con risparmio del parenchima sono da preferire all'adrenalectomia totale, al fine di minimizzare il rischio di crisi addisoniane postoperatorie potenzialmente letali (insufficienza surrenalica acuta). La conservazione della funzione corticosurrenalica può essere ottenuta mantenendo un terzo di una ghiandola surrenale (Brauckhoff et al., 2003). In tal caso la vena surrenalica non deve necessariamente essere conservata. Il vantaggio della conservazione funzionale deve essere valutato rispetto al rischio di recidiva tumorale locale nel surrene residuo. Il rischio di recidiva dopo resezioni surrenaliche parziali con risparmio del parenchima è stimato nei pazienti con MEN-2a/b al 30% a 10 anni [Asari et al., 2006]. Ulteriori dati mostrano un buon controllo dei sintomi negli adenomi di Conn [Walz et al., 2009] e di Cushing [Alesina et al., 2010].
Tumori ormonalmente attivi
Le masse/patologie surrenaliche ormonalmente attive e sintomatiche (uni- e bilaterali) rappresentano un'indicazione operatoria indipendentemente dalle dimensioni del tumore. Un'eccezione può essere l'iperaldosteronismo primario con iperplasia bilaterale senza lateralizzazione, che può essere trattato farmacologicamente [Lorenz et al., 2019].
Sindrome di Conn (iperaldosteronismo primario, PHA)
Uno screening immediato per questa patologia in presenza di un incidentaloma è raccomandato solo se contemporaneamente sono presenti un'ipertensione arteriosa o un'ipokaliemia inspiegabile [Fassnacht et al., 2016].
In fase preoperatoria l'iperaldosteronismo primario (PHA) viene confermato biochimicamente mediante la determinazione del rapporto aldosterone/renina (ARQ) o Aldosterone-to-Renin Ratio (ARR). Nell'iperaldosteronismo primario (PHA) è presente una secrezione autonoma di aldosterone, ossia indipendente dalla renina. La determinazione di questo rapporto è un eccellente test di screening nella diagnostica dell'iperaldosteronismo primario, poiché consente di riconoscere anche i pazienti con un iperaldosteronismo primario lieve [Hiramatsu et al., 1981; Gordon et al., 2001].
Nei pazienti con un ARQ o ARR alterato dovrebbe essere eseguita una diagnostica di conferma [Funder et al., 2016]. A tale scopo sono disponibili diversi test [Namba et al., 2012]. Il test di conferma eseguito più frequentemente è il test da carico salino per via endovenosa.
In fase preoperatoria è consigliabile una diagnostica di localizzazione con determinazione del lato della causa della malattia, poiché ciò determina l'indicazione e la strategia operatoria. In caso di localizzazione non chiara all'imaging, dovrebbe essere eseguito in fase preoperatoria un cateterismo venoso surrenalico con prelievo ematico selettivo [Strajina et al., 2018] per la lateralizzazione funzionale del PHA.
In caso di chiara attribuzione del lato all'imaging sezionale, si può rinunciare al cateterismo venoso surrenalico, se il paziente è stato dettagliatamente informato sul rischio di un intervento inadeguato (ca. 5 %) [Lim et al., 2014] dovuto alla rimozione di tumori surrenalici ormonalmente inattivi con mantenimento di patologie surrenaliche controlaterali non riconosciute [Lombardi et al., 2007; Kline et al., 2014; Tan et al., 2006).
I primi lavori dimostrano che la CXCR4-PET/TC con il tracciante standard [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor può raggiungere un'elevata accuratezza nella sottotipizzazione dell'iperaldosteronismo primario (differenziazione tra adenoma unilaterale aldosterone-secernente versus iperplasia bilaterale idiopatica versus adenoma non funzionale) [Zheng Y, Long T et al., 2023; Zheng G, Ding J et al., 2025].
Se ciò possa sostituire il campionamento venoso surrenalico invasivo (AVS) deve ancora essere confermato da studi.
Nell'adenoma solitario aldosterone-secernente può essere eseguita anche una rimozione parziale della ghiandola surrenale interessata [Fu et al., 2011].
Sindrome di Cushing
In caso di sospetto o per l'esclusione di una sindrome di Cushing sono di uso comune tre parametri laboratoristici: il test di soppressione con desametasone a 1 mg di desametasone, la determinazione del cortisolo delle ore 23:00 nel siero o nella saliva e la misurazione del cortisolo libero nelle urine delle 24 ore (Niemann et al., 2008). Se in tal modo viene dimostrato un ipercortisolismo, si richiede obbligatoriamente la determinazione dell'ACTH. Nella sindrome di Cushing surrenalica l'ACTH deve essere soppresso o nel range basso-normale. In caso contrario, la genesi della sindrome di Cushing è di norma ipofisaria, cioè dovuta a un adenoma ipofisario ACTH-secernente (morbo di Cushing) o a una produzione ectopica di ACTH, e non a una lesione occupante spazio surrenalica. La terapia di scelta della sindrome di Cushing surrenalica manifesta è l'adrenalectomia unilaterale (Niemann et al., 2015). Nel periodo intra- e postoperatorio è necessaria una sostituzione glucocorticoidea con idrocortisone, poiché, almeno transitoriamente, si deve presupporre un'insufficienza surrenalica per la soppressione della ghiandola surrenale controlaterale dovuta all'eccesso di cortisolo [Bornstein et al., 2016].
Oltre alla sindrome di Cushing clinicamente manifesta, negli ultimi anni è stata caratterizzata più chiaramente la sindrome di Cushing subclinica, la cui terminologia è stata sostituita nelle linee guida sull'incidentaloma surrenalico della Società Europea di Endocrinologia con «secrezione autonoma lieve di cortisolo» (MACS) [Fassnacht et al., 2016 e 2023]. In questo caso sussiste dal punto di vista biochimico un lieve eccesso di cortisolo, di norma comprovato da un cortisolo non sopprimibile dopo somministrazione di 1 mg di desametasone (test di soppressione con desametasone), tuttavia senza i segni clinici specifici di un ipercortisolismo. Questo lieve eccesso di cortisolo si associa a una maggiore frequenza di comorbilità cardiovascolari e metaboliche. Mancano però studi di alta qualità con dati su endpoint solidi come la mortalità o gli eventi cardiovascolari. Pertanto, in questo caso l'indicazione all'adrenalectomia rispetto a una terapia farmacologica delle comorbilità deve essere posta con senso critico e presa individualmente in un team multidisciplinare, tenendo conto dell'età e del desiderio del paziente [Fassnacht et al., 2016; Chiodini, 2011; Chiodini et al., 2010; De Leo et al., 2012; Niemann 2015].
Tumori surrenalici con iperproduzione di androgeni/estrogeni
In presenza di qualsiasi tumore surrenalico estrogeno- o androgeno-secernente si deve pensare a un carcinoma della corticale del surrene (ACC), poiché gli adenomi sono rari [Lack, 2007].
Fino a una dimensione tumorale di 6 cm l'adrenalectomia mininvasiva è lo standard, a condizione che sia garantito che ciò possa essere eseguito tecnicamente senza lesione della capsula o resezione tumorale incompleta. In caso di sospetto di carcinoma o anche di tumori di maggiori dimensioni, l'indicazione all'intervento a cielo aperto dovrebbe essere posta con ampiezza (Else et al., 2014; Gaujoux e Mihai, 2017; Stigliano, 2016; Gaujoux et al., 2012).
Feocromocitoma
La quota di feocromocitomi come tumori di origine surrenalica è di circa il 5% dei tumori surrenalici scoperti in modo incidentale. Essi originano dalla midollare del surrene e producono catecolamine. Spesso vengono scoperti casualmente, anziché manifestarsi con la sintomatologia classica (ipertensione arteriosa, cefalea, sudorazione, tachicardia) [Gruber et al., 2019].
La diagnostica registra nel primo passo la dimostrazione biochimica delle metanefrine libere plasmatiche o, in alternativa, delle metanefrine frazionate nelle urine raccolte nelle 24 ore [Lenders et al. 2014; Gruber et al., 2019].
Solo nel secondo passo si esegue una metodica di imaging sezionale (tomografia computerizzata o risonanza magnetica) per la diagnostica di localizzazione. Facoltativamente può essere utile un imaging funzionale di medicina nucleare, per riconoscere preoperatoriamente una metastatizzazione. In tal caso entrano in considerazione la tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata con fluorodesossiglucosio (FDG-PET/TC) o la DOTA-TATE-PET/TC, che è leggermente più sensibile ma nettamente più specifica [Castinetti et al., 2015; Janssen et al., 2015]. In ogni caso si raccomanda uno screening preoperatorio per la presenza di metastasi mediante PET/TC, quando il tumore è >5 cm, sono presenti livelli aumentati di 3-metossitiramina (3MT) nel plasma o è nota una mutazione germinale del gene SDHB [Fassnacht et al., 2020].
La maggior parte dei feocromocitomi si comporta in modo «benigno». La World Health Organization (WHO) annovera ormai i feocromocitomi come sottogruppo dei paragangliomi, che sono considerati tutti potenzialmente maligni. Nel 10% dei casi i feocromocitomi si presentano come tumori surrenalici bilaterali e nel 30–40% sono associati ad alterazioni genetiche [Bausch et al., 2017]. Tra le forme familiari, sindromiche, rientrano la neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2), la sindrome di von-Hippel-Lindau (vHL) e la neurofibromatosi di tipo 1. Inoltre, negli ultimi anni le mutazioni germinali della subunità B e D della succinato deidrogenasi (SHDB, SDHD) sono passate al centro della diagnostica genetica del feocromocitoma. Si è così constatato che nei pazienti con neoplasia endocrina multipla di tipo 2 si sviluppano estremamente di rado feocromocitomi maligni, mentre nei pazienti con mutazione germinale nel gene SDHB circa il 30% dei feocromocitomi è maligno.
Anche in caso di anamnesi familiare negativa, malattia unilaterale o pazienti più anziani, nei quali il riscontro di una mutazione germinale è meno probabile, oggi a tutte le pazienti e a tutti i pazienti con feocromocitoma viene offerta una diagnostica genetica umana, al fine di definire il concetto di resezione individuale (radicale-oncologico in caso di mutazione SDHB rispetto a corticosurrenalico-conservativo in caso di mutazione RET) [Nolting et al., 2022].
La valutazione della dignità dei feocromocitomi rappresenta una sfida, poiché i feocromocitomi non possono essere classificati in modo univoco come benigni o maligni sulla base di marcatori istopatologici o molecolari. Piuttosto, la malignità si caratterizza per la crescita invasiva o per la presenza di metastasi locoregionali o a distanza. Ciò pone in primo piano l'importanza di un follow-up regolare nel decorso, nonché del test genetico dei pazienti, poiché i pazienti con determinate mutazioni germinali (ad es. SDH-B) mostrano un rischio nettamente aumentato di un comportamento di crescita maligno [Mete et al., 2022].
Il follow-up dopo l'intervento di un feocromocitoma dovrebbe durare almeno 10 anni. Nei pazienti ad alto rischio di recidiva o di metastatizzazione (mutazione accertata, giovane età o tumore di grandi dimensioni) esso è raccomandato a vita (Plouin et al., 2016).
L'asportazione chirurgica del feocromocitoma rappresenta l'unica possibilità di una terapia curativa. I miglioramenti nella gestione perioperatoria e nella tecnica chirurgica hanno ridotto i tassi di mortalità storicamente elevati allo 0–2,9% [Fragundes 2022].
L'asportazione mininvasiva del tumore surrenalico è lo standard, laddove le procedure laparoscopiche transaddominali e retroperitoneoscopiche sono da considerarsi equivalenti [Zang et al., 2023]. La scelta della procedura mininvasiva dipende dalla competenza e dall'esperienza dell'operatore/dell'operatrice e dovrebbe essere adattata in primo luogo a questa [Conzo et al., 2016].
Complessivamente, l'intervento mininvasivo dei feocromocitomi richiede un'elevata competenza chirurgica. Anche in questo caso deve essere assolutamente evitata una lesione della capsula. Altrimenti si rischia la disseminazione multifocale di cellule di feocromocitoma, la cosiddetta feocromocitomatosi. Alcuni anni fa si è ipotizzato che l'intervento mininvasivo potesse essere una causa di feocromocitomatosi. Ma anche l'adrenalectomia primariamente aperta nel feocromocitoma non può sempre evitare la feocromocitomatosi [Weber et al., 2020].
Le attuali linee guida, così come una metanalisi, raccomandano pertanto per i feocromocitomi < 6 cm l'adrenalectomia mininvasiva [Li et al., 2020; Lorenz et al., 2019].
In caso di feocromocitomi ereditari bilaterali ed esclusione di una mutazione SDHB, dovrebbe essere eseguita una resezione parenchima-conservativa con conservazione di almeno un terzo di una ghiandola surrenale, al fine di evitare un'insufficienza surrenalica postoperatoria. Dopo la conservazione della corteccia surrenalica nell'ambito di un'asportazione bilaterale di feocromocitomi sussiste, in linea di principio, un aumentato rischio di recidiva, tuttavia il rischio di metastatizzazione e la mortalità complessiva sono comparabili rispetto all'adrenalectomia bilaterale completa. Per contro, prevale nettamente il vantaggio di una conservazione della funzione lasciando in sede la corteccia surrenalica [Zawadzka et al., 2023]. Una recente linea guida internazionale sulle pazienti e sui pazienti con mutazione SDH-B sconsiglia però vivamente, in questo gruppo di pazienti, un intervento organo-conservativo, poiché in questo caso il rischio di malignità, in parte superiore al 50%, è pur sempre considerevole.
Il dogma del blocco α preoperatorio è sempre più messo in discussione dai dati attuali e negli ultimi anni è stato oggetto di dibattito controverso. Le attuali linee guida internazionali [Fassnacht et al., 2016, Lenders et al. 2014] e nazionali [Lorenz et al., 2019] raccomandano prima della resezione di un feocromocitoma il blocco α, al fine di prevenire complicanze cardiovascolari. Una metanalisi di tutti gli studi pubblicati, nonché un ampio studio di registro multicentrico del 2020, mostrano tuttavia che non vi è alcuna evidenza a favore di questo approccio. Nella metanalisi non è emersa alcuna differenza né nella mortalità e morbilità né nella pressione arteriosa media intraoperatoria o nella frequenza cardiaca tra pazienti sottoposti a blocco e pazienti non sottoposti a blocco [Schimmack et al., 2020].
Un recente sondaggio di consenso DELPHI tra 46 esperti/esperte tedeschi/e mostra un quadro straordinariamente eterogeneo, ben lontano da una raccomandazione uniforme [Bechmann et al. 2025]: il 52 % degli esperti impiega di principio un blocco α o calcioantagonisti, il 21 % solo in casi selezionati e il 27 % ha abbandonato completamente il blocco preoperatorio. Al tempo stesso, solo il 9 % ritiene che un blocco preoperatorio sia realmente sempre necessario. Per i pazienti sintomatici, tuttavia, il 53 % considera sensato un blocco α.
Tumori ormonalmente inattivi
La denominazione incidentaloma non rappresenta di per sé una diagnosi, bensì è puramente descrittiva. Poiché i tumori surrenalici ormonalmente inattivi sono per lo più asintomatici, essi vengono scoperti casualmente mediante procedure di imaging che non erano state avviate per l'accertamento di potenziali malattie surrenaliche. Per questo motivo vengono chiamati incidentalomi. La prevalenza di queste masse surrenaliche scoperte casualmente aumenta con l'età e si colloca, a seconda dello studio, tra l'1 e il 9% [Petersenn et al., 2015;] (di cui fino al 15% bilaterali [Barzon et al., 1998]).
Tutti gli incidentalomi >1cm necessitano sempre di una valutazione della dignità e della funzionalità (produzione ormonale), al fine di poter effettuare un inquadramento eziologico. Le linee guida della Società Europea di Endocrinologia raccomandano di chiarire la dignità immediatamente nel corso della prima scoperta, al fine di evitare esami di follow-up onerosi e costosi nei pazienti con lesioni benigne [Fassnacht et al., 2016].
Come diagnostica funzionale di base si raccomanda un test di soppressione al desametasone per escludere una sindrome di Cushing surrenalica, la determinazione delle metanefrine libere nel plasma (ed eventualmente nelle urine delle 24 ore) per escludere un feocromocitoma e, nei pazienti ipertesi, la determinazione del rapporto aldosterone/renina per escludere una sindrome di Conn. Se l'imaging è sospetto per un carcinoma della corticale del surrene, dovrebbero essere determinati inoltre nel siero il DHEA-S, il 17-OH-progesterone e l'estradiolo (solo negli uomini e nelle donne in postmenopausa) [Fassnacht et al., 2016].
Oltre alle dimensioni deve essere valutata la probabilità di un tumore maligno. A tale scopo la linea guida raccomanda in primo luogo una tomografia computerizzata (TC) senza mezzo di contrasto con determinazione delle unità Hounsfield (HU) per la misurazione della densità dei tumori. In presenza di una massa omogenea con densità ≤ 10 HU non è necessaria alcuna ulteriore diagnostica per immagini. Nei piccoli tumori omogenei fino a 4 cm di diametro e con HU comprese tra 11 e 20 dovrebbe essere eseguita una diagnostica per immagini aggiuntiva, ad esempio con una risonanza magnetica (RM) con "chemical-shift", una TC con "wash-out", oppure una tomografia a emissione di positroni con fluorodesossiglucosio (FDG-PET) [Nunes M et al. 2010; Ma G et al. 2021]. I tumori di dimensioni maggiori, eterogenei o con HU > 20 devono essere discussi in una riunione interdisciplinare. Dovrebbe quindi essere eseguita o una tempestiva diagnostica per immagini aggiuntiva oppure la discussione di un intervento chirurgico [Fassnacht et al. 2016 e 2023]. Mentre nella versione della linea guida del 2016 veniva raccomandato in modo generico che, in caso di dignità incerta alla TC, potesse essere eseguita o una diagnostica per immagini aggiuntiva, o una diagnostica di follow-up o un intervento chirurgico, nella versione del 2023 ciò viene ora dettagliato in modo più preciso. Per i tumori asintomatici di dimensioni superiori a 4 cm senza criteri radiologici di malignità, sulla base dei dati attuali non è possibile formulare una raccomandazione univoca. Un approccio individuale dovrebbe essere discusso con il paziente (osservazione versus intervento chirurgico) [Fassnacht et al. 2023].
Se dopo una diagnostica per immagini estesa e una riunione interdisciplinare non viene posta alcuna indicazione all'intervento chirurgico, deve essere eseguita una diagnostica di follow-up entro 6-12 mesi
Per la valutazione della dignità degli incidentalomi sono adatte una TC e una RM con protocolli di esame dedicati al surrene, mentre la 18F-FDG-PET/TC viene utilizzata principalmente per la dimostrazione di metastasi surrenaliche in presenza di anamnesi di tumore extrasurrenalico [Dinnes et al., 2016; Vaidya et al., 2019; Fassnacht et al., 2016].
Gli adenomi poveri di grasso possono essere differenziati mediante la quantificazione del wash-out del mezzo di contrasto. Per gli adenomi è caratteristico un rapido afflusso e wash-out del mezzo di contrasto, mentre la maggior parte delle lesioni maligne mostra sì un rapido afflusso, ma un wash-out più lento del mezzo di contrasto [Fassnacht et al., 2016]. È importante includere il contesto diagnostico complessivo nella valutazione del valore di wash-out ottenuto, poiché in caso contrario possono verificarsi classificazioni errate [Schloetelburg et al. 2021]).
Indizi di malignità sono, oltre alle dimensioni del tumore e a una documentata tendenza alla crescita, > 20 unità Hounsfield alla TC nativa, margini poco definiti del tumore, rappresentazione tumorale disomogenea e segni di infiltrazione dei tessuti circostanti [Kapoor et al., 2011; Petersenn et al., 2015; Fassnacht et al., 2016]. Nei tumori > 6 cm il tasso di malignità è del 25%, nei tumori compresi tra 4,1 e 6 cm del 6% e nei tumori < 4 cm del 2% [National Institute of Health (NIH), 2002; Grumbach et al., 2003].
Come procedura alternativa per la caratterizzazione diagnostica dei tumori surrenalici è accettata la RM. In questo caso viene impiegata in particolare la cosiddetta imaging "chemical shift" per la dimostrazione di grasso microscopico, poiché le lesioni benigne alla RM mostrano tipicamente un significativo calo del segnale tra la rappresentazione "in-phase" e "opposed-phase" [Fassnacht et al., 2016; Haider et al., 2004; Shadev, 2017; Faruggia et al., 2017].
I mielolipomi surrenalici di norma non necessitano di terapia chirurgica. Si tratta di tumori rari, ormonalmente inattivi, benigni, costituiti da tessuto adiposo maturo e tessuto ematopoietico. Insorgono prevalentemente tra la 5ª e la 7ª decade di vita e rimangono per lo più asintomatici. Tuttavia, in presenza di tumori di grandi dimensioni nonché in caso di necrosi o emorragie spontanee possono comparire dolori; in questi casi può rendersi necessaria una resezione [Patel et al., 2006].
Carcinoma della corticale del surrene
Il carcinoma della corticale del surrene ("adrenocortical carcinoma" [ACC]) è un tumore raro e molto aggressivo. Alla prima diagnosi questo tumore è quasi sempre > 4 cm (solo l'1-2% è < 4 cm) e presenta nel 50-80% dei casi un'attività endocrina. Una produzione di cortisolo o una combinazione di eccesso di androgeni e di cortisolo sono in questo caso tipiche e possono essere orientative nella diagnosi [Bancos e Prete, 2021].
La stadiazione preoperatoria dovrebbe includere, per la valutazione di un'eventuale metastatizzazione, oltre a una TC o una RM dell'addome, un'imaging molecolare mediante 18F-FDG(fluorodesossiglucosio)-PET(tomografia a emissione di positroni)-TC [Gaujoux et al., 2017]. In tal modo può essere effettuata anche la distinzione dall'adenoma surrenalico benigno, che è FDG negativo, e contemporaneamente una stadiazione corporea totale per quanto riguarda le metastasi, con l'eccezione del cervello.
Un intervento chirurgico è sempre indicato quando non è presente una metastatizzazione a distanza. Esso rappresenta l'unica possibilità di guarigione e dovrebbe essere eseguito precocemente come resezione chirurgica R0 del tumore primario nel rispetto dei principi chirurgico-oncologici (nessuna lesione della capsula tumorale) [Schimmack et al., 2020].
I pazienti con tumore surrenalico dovrebbero essere operati, per quanto possibile, in un centro con ≥ 6 interventi/anno – e in caso di sospetto di ACC in un centro con ≥ 12 interventi/anno [Mihai et al., 2024].
Il gold standard del trattamento chirurgico dell'ACC è, secondo le attuali linee guida europee, tedesche e internazionali, indipendentemente dallo stadio tumorale, l'adrenalectomia aperta [Fassnacht et al., 2018; Gaujoux et Mihai 2017; Lorenz et al., 2019; Shah et al., 2021].
Anche i pazienti con stadi precoci (ENSAT I e II) del carcinoma della corticale surrenale presentano una migliore sopravvivenza libera da recidiva dopo adrenalectomia aperta [Taffurelli et al, 2017].
I carcinomi surrenalici possono essere operati con tecnica mininvasiva, purché non si scenda a compromessi oncologici e non vi sia rischio di rottura della capsula tumorale. L'integrità della capsula durante la resezione è di importanza così fondamentale per la prognosi dei pazienti che, anche nello stadio ENSAT I, in caso di lesione della capsula si prospetta una prognosi altrettanto sfavorevole quanto quella dei pazienti in stadio III (Fassnacht et al., 2016).
I dati pubblicati nel 2021 da Delozier et al. hanno potuto dimostrare che la conversione dopo un'adrenalectomia iniziata in modo mininvasivo è associata, nei pazienti con ACC, a una peggiore sopravvivenza globale.
Il timore che la carcinosi peritoneale sia aumentata nei pazienti con ACC operati per via laparoscopica ha potuto essere confermato in una metanalisi [Autorino et al., 2016].
Sebbene l'incidenza di metastasi linfonodali nel carcinoma della corticale surrenale sia di circa il 20%, il valore della linfoadenectomia è controverso e viene eseguita piuttosto raramente (Gaujoux et al., 2017) (Reibetanz et al., 2012). In assenza di dati solidi, la CAEK [Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie] la raccomanda solo in caso di sospetto di linfonodi positivi [Lorenz et al., 2019]. Altri autori descrivono un effetto positivo sulla prognosi globale. Ad esempio, una recente metanalisi di Hendricks et al., 2022, mostra che i pazienti con stadio ENSAT I–III traggono beneficio da una linfoadenectomia e presentano una migliore sopravvivenza malattia-specifica. Almeno per i casi con comprovato ingrossamento linfonodale all'imaging preoperatorio e per i tumori localmente avanzati (T3 e T4), la maggior parte degli autori sostiene la linfoadenectomia come parte integrante della terapia chirurgica. Non esiste tuttavia una definizione riguardo all'estensione della linfoadenectomia necessaria.
Un'analisi genetico-molecolare per mutazioni di TP53 (Tumor-Protein 53) o MMR [proteina di mismatch-repair] dovrebbe essere eseguita in caso di anamnesi familiare rilevante, ma in particolare in caso di giovane età.
La valutazione del rischio di recidiva viene effettuata, tra l'altro, mediante l'indice Ki-67 (rischio elevato con Ki-67 > 10%).
Nonostante i dati non completamente conclusivi, nei pazienti con un elevato rischio individuale di recidiva locale (RX, R1, indice Ki-67 >10%) si raccomanda una terapia adiuvante con mitotane. I pazienti con un basso rischio individuale di recidiva locale (ENSAT I e II, resezione R0, indice Ki67 < 10%) non dovrebbero ricevere una terapia adiuvante con mitotane (Berutti et al., 2012; Gaujoux et al., 2017; Terzolo et al., 2007; Berruti et al., 2010).
Metastasi surrenaliche
Tra le formazioni espansive delle ghiandole surrenali, le metastasi sono al secondo posto per frequenza dopo gli adenomi benigni non funzionanti (Uberoi et al., 2009).
I tumori primitivi con metastasi surrenaliche da carcinomi polmonari non a piccole cellule (NSCLC) e da carcinomi mammari sono i più frequenti, ma anche i melanomi, i carcinomi epatocellulari e i carcinomi a cellule renali si associano spesso a metastasi surrenaliche (Sancho et al., 2012).
L'indicazione alla resezione di metastasi surrenaliche dovrebbe sempre essere presa in un tumor board interdisciplinare e solo in casi selezionati, quando ci si può attendere un effetto positivo sulla sopravvivenza globale.
I pazienti traggono beneficio da una rimozione delle metastasi quando la malattia tumorale extrasurrenalica è trattata o controllata con successo, quando si tratta di una metastasi surrenalica isolata, quando l'imaging e/o la biopsia percutanea provano la metastatizzazione surrenalica o lasciano pochi dubbi su di essa [Lo et al., 1996; Muth et al., 2010], quando l'intervallo libero da malattia è superiore a 6 mesi [Muth et al., 2010; Pfannenschmidt et al., 2005], quando le condizioni generali del paziente giustificano una resezione e quando l'istologia del tumore primitivo corrisponde a un adenocarcinoma (Sancho et al. 2012). Nei pazienti inoperabili si può considerare come alternativa l'ablazione con radiofrequenza [Carafiello et al., 2008; Wood et al., 2003].
In caso di sospetta metastasi, la diagnostica standard (TC/RM dell'addome) dovrebbe essere integrata da una FDG-PET/TC, al fine di esaminare l'intero corpo alla ricerca di ulteriori metastasi. In caso di incertezza, in via eccezionale si può eseguire una puntura della formazione espansiva surrenalica, qualora un feocromocitoma e un carcinoma surrenalico siano già stati esclusi. In caso di risultato negativo, la presenza di tessuto surrenalico nel campione esclude in larga misura una metastasi surrenalica.
L'intervento deve garantire che il tumore venga rimosso in toto e senza lesione della sua capsula (Glenn et al., 2016). Ciò può avvenire sia in modo mininvasivo per via laparoscopica o retroperitoneoscopica, sia in modo convenzionale attraverso un accesso aperto. Diversi studi hanno dimostrato che l'approccio mininvasivo non è inferiore all'approccio aperto (Bradley et Strong, 2014). Inoltre è stato possibile dimostrare che i vantaggi dell'approccio mininvasivo (minore perdita di sangue, degenza ospedaliera più breve) sussistono anche per questa indicazione e che le cosiddette metastasi port-site non si verificano (Saraiva et al. 2003; Strong et al., 2007; Weyhe et al., 2007; Arenas et al., 2014). Un approccio aperto dovrebbe pertanto essere riservato ai pochi casi in cui vi siano indizi di infiltrazione locale o quando il tumore superi una certa dimensione (>10 cm).