Gestione perioperatoria - Resezione epatica, latero-sinistra, laparoscopica

Se una lesione epatica possa essere resecata per via laparoscopica dipende meno dal tipo di tumore che dalla ragionevole fattibilità della procedura di resezione laparoscopica. La fattibilità dipende a sua volta essenzialmente da parametri tecnico-funzionali e anatomici, che in parte valgono anche per la chirurgia epatica open.

Parametri tecnico-funzionali

• È possibile una resezione R0?
• È presente un volume sufficiente di tessuto epatico residuo funzionale dopo la resezione?
• Numero di precedenti interventi chirurgici (epatici) (aderenze)?
• Intervento successivo a una precedente chirurgia epatica aperta?

Parametri anatomici

• Dimensione del tumore?
• Numero di lesioni?
• Localizzazione segmentaria della/e lesione/i?

Particolarmente adatti alla resezione laparoscopica di processi benigni o maligni sono i cosiddetti «segmenti laparoscopici» II, III, IVB, V e VI secondo Couinaud.

La resezione laparoscopica dei segmenti 2/3 può ormai essere considerata uno standard nei centri, poiché in questo caso i ponti parenchimali verso il segmento 4 sono spesso stretti e i vasi di irrorazione a livello dell'ilo epatico sono facilmente raggiungibili. Una manovra di Pringle di solito non è necessaria.

Di grande importanza per la fattibilità di una resezione epatica laparoscopica è il campo visivo limitato del chirurgo, motivo per cui la linea di resezione dovrebbe essere lineare e decorrere su un solo piano. Una modifica intraoperatoria della linea di resezione come nella chirurgia aperta è difficilmente possibile con la procedura mininvasiva; qui la strategia di resezione deve essere definita preoperatoriamente e può eventualmente essere modificata solo lievemente, ad esempio dopo l'esecuzione dell'ecografia intraoperatoria.

Tenendo conto dei parametri sopra citati, le lesioni benigne come adenomi, iperplasie nodulari focali ed emangiomi sintomatici rappresentano buone indicazioni alla resezione epatica laparoscopica; per quanto riguarda i tumori maligni, si tratta prevalentemente di metastasi epatiche colorettali, ma anche di carcinomi epatocellulari e metastasi da carcinomi mammari. Dal punto di vista tecnico entrano in considerazione resezioni cuneiformi, resezioni segmentarie e resezioni latero-sinistre.

Per i tumori maligni vale quanto segue:

• tumore solitario periferico max. 5 cm oppure, in caso di tumore > 5 cm, localizzazione nel segmento II/III
• localizzazione del tumore nei segmenti II, III, IVB, V o VI
• distribuzione unilobare, max. 3 focolai
• resezione R0 raggiungibile con una sola linea di resezione (resezione latero-sinistra, emiepatectomia destra o sinistra)
• buona distanza della lesione dalle strutture centrali (V. cava inferior, vene epatiche, peduncolo = ramo della V. portae, dell'A. hepatica e del D. hepaticus)
• nessun precedente intervento di chirurgia epatica
• nessun intervento concomitante previsto come resezione del colon, trattamento di ernia cicatriziale, ecc.

L'indicazione alla resezione epatica laparoscopica non si limita tuttavia solo alla resezione di tumori, ma viene impiegata in misura crescente anche per la donazione di fegato da vivente.

• Cirrosi epatica marcata (Child stadio C, eventualmente anche stadio B)
• Inoperabilità generale del paziente a causa di patologie di base; in particolare devono essere presi in considerazione i rischi cardiaci
• Aderenze considerevoli, in particolare nella regione dell'addome superiore
• Infiltrazioni tumorali nei tessuti circostanti
• Tumori di grandi dimensioni che potrebbero essere lesi dalle piccole pinze da presa, provocando così una diffusione di cellule tumorali
• In caso di cirrosi epatica avanzata e di un carico tumorale nel carcinoma epatocellulare con non più di tre focolai < 5 cm, dovrebbe essere preso in considerazione anche il trapianto di fegato

Le lesioni nelle porzioni posteriori e superiori del fegato, i cosiddetti "non-laparoscopic segments" I, IVa e VIII, non rappresentano una controindicazione per un intervento MIC in senso stretto, ma sono tecnicamente estremamente difficili.

Sono altrettanto poco idonei i pazienti nei quali è necessaria un'ampia linfoadenectomia oncologica (ad es. nel CCC) o nei quali la resecabilità è incerta fin dall'inizio.

Nelle lesioni ilari o in prossimità dei vasi, oltre all'aumentato rischio di sanguinamento, sussiste anche un aumentato rischio di sviluppo di embolia gassosa in caso di lesione di vene epatiche di maggiore calibro.

Anamnesi ed esame clinico

Diagnostica di laboratorio

• Esami di laboratorio preoperatori di routine, inclusi coagulazione e gruppo sanguigno, eventualmente integrati a seconda della malattia di base
• Specifici per il fegato: transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, sierologia per le epatiti (i valori di laboratorio anomali in linea di principio non contribuiscono alla differenziazione delle lesioni epatiche)
• Marcatori tumorali: AFP (alfa-1-fetoproteina), TPA (tissue polypeptide antigen), CEA, CA19-9

L'AFP è il marcatore tumorale decisivo per il carcinoma epatocellulare (HCC); in caso di aumento dell'AFP > 400 μl/l, nel 95 % dei casi si può presumere la presenza di un HCC. Attenzione: un aumento dell'AFP può essere presente anche in un'epatite cronica B e C senza HCC.

Ecografia con e senza mezzo di contrasto (MdC)

La valutazione delle lesioni epatiche focali con l'ecografia nativa in B-mode e l'ecografia duplex a codifica cromatica consente una classificazione affidabile delle lesioni epatiche focali fino al 60 % dei casi (ad es. cisti, emangiomi tipici, alterazioni focali della distribuzione del grasso).

Gli HCC possono presentare diversi pattern ecografici. Circa il 75 % degli HCC < 2 cm si presenta come strutture ipoecogene, arrotondate. La dimostrazione di una perfusione arteriosa all'ecografia duplex a codifica cromatica è indicativa di un HCC. L'ecografia con mezzo di contrasto è indicata per l'ulteriore diagnostica delle lesioni epatiche non chiare all'ecografia nativa. Per consentire in tal modo una differenziazione dei reperti maligni da quelli benigni e per poter effettuare una classificazione in diagnosi differenziale, è necessaria la valutazione della geometria vascolare e soprattutto della dinamica del mezzo di contrasto nel tessuto:

• Le lesioni epatiche benigne sono caratterizzate da un'impregnazione persistente nella fase di perfusione portale-venosa e sinusoidale.
• All'ecografia con mezzo di contrasto l'HCC si presenta tipicamente iperperfuso nella fase arteriosa precoce, cioè mostra un rapido afflusso del MdC. Gli HCC ben differenziati eliminano il MdC solo lentamente, quelli moderatamente o scarsamente differenziati lo eliminano rapidamente.
• Il CCC intraepatico non mostra un comportamento caratteristico all'ecografia ed è quindi difficilmente distinguibile in modo univoco all'ecografia da altre masse intraepatiche. In caso di localizzazione extraepatica, l'ecografia fornisce indizi indiretti, ad esempio una dilatazione delle vie biliari.
• L'ecografia duplex può spesso fornire informazioni sulle infiltrazioni e compressioni vascolari legate al tumore, in particolare quando è interessato il sistema portale-venoso.

TC con mezzo di contrasto

L'esecuzione di una TC con mezzo di contrasto con una fase nativa, arteriosa e portale-venosa è oggi considerata lo standard nella diagnostica dell'HCC. Nella fase arteriosa l'HCC si presenta come una massa iperdensa, mentre nella fase portale-venosa appare iso- o ipodenso.

Risonanza magnetica

Una RM dovrebbe essere eseguita in caso di reperti TC non chiari e in particolare in caso di sospetto di HCC.

I CCC intraepatici si presentano in modo aspecifico alla RM. Un importante strumento diagnostico nei CCC extraepatici è la colangiopancreatografia con RM (MRCP), che consente una migliore valutabilità dell'estensione tumorale sovrailare rispetto alla ERCP.

Tomografia a emissione di positroni in combinazione con una TC

La «tomografia a emissione di positroni con 18-F-fluorodesossiglucosio», in breve FDG-PET, viene sempre più impiegata in combinazione con una TC nella diagnostica e nel monitoraggio terapeutico dei tumori maligni solidi. Il metodo si basa su un accumulo aumentato di FDG nei tessuti tumorali.

Nell'HCC un accumulo aumentato indica un basso grado di differenziazione, il che è associato a una prognosi peggiore. L'assenza di accumulo di FDG indica un tumore differenziato.

Nella diagnostica dei CCC la FDG-PET svolge un ruolo importante nella rilevazione dei linfonodi locoregionali nonché nell'identificazione delle metastasi a distanza; in questo ambito il metodo è nettamente superiore alla sola TC.

Una PET-TC viene inoltre presa in considerazione quando è necessaria una diagnostica completa dell'estensione in caso di tumori primitivi extraepatici.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

La ERCP svolge un ruolo piuttosto secondario nella diagnostica di un HCC. Dal punto di vista terapeutico, il posizionamento di uno stent mediante ERCP viene impiegato in caso di ostruzione tumorale del ductus hepatocholedochus.

Nel CCC la ERCP viene impiegata sia a scopo diagnostico che terapeutico: nelle localizzazioni prossimali e distali il tumore può essere localizzato molto bene e, mediante ERCP, è inoltre possibile il prelievo di campioni per l'esame citologico.

Biopsia epatica

In caso di sospetto HCC sussiste, a determinate condizioni, l'indicazione alla biopsia. Questa dovrebbe essere eseguita secondo le indicazioni dell'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) in caso di:

• Masse intraepatiche con diametro compreso tra 1 e 2 cm
• Assenza di caratteristiche univoche della massa nelle procedure di imaging

In presenza di reperti caratteristici di un HCC nelle procedure di imaging si può rinunciare alla biopsia.

Un tumore intraepatico con diametro > 2 cm dovrebbe essere sottoposto a biopsia qualora la massa non si presenti in modo tipico nelle procedure di imaging e l'AFP sia < 200 ng/ml. Nei CCC extraepatici la conferma istologica può essere ottenuta nell'ambito di una ERCP. A tal fine sono disponibili la citologia con spazzolamento (brushing), la biopsia con pinza e l'aspirazione della bile, e la sensibilità può essere aumentata mediante la combinazione delle procedure menzionate.

• In caso di aumentato rischio cardiopolmonare, chiarimento del rischio operatorio mediante diagnostica approfondita (ECG da sforzo, ecocardiografia cardiaca, coronarografia, diagnostica della funzione polmonare)
• Adeguata capacità di terapia intensiva per i pazienti a rischio
• Preparare 4-6 emazie concentrate, se necessario FFP o concentrati piastrinici
• Somministrazione antibiotica perioperatoria come single-shot, ad es. cefalosporina di 2ª generazione + metronidazolo 30 minuti prima dell'incisione cutanea

In generale non è necessaria una preparazione specifica del paziente, è consigliabile un clistere.

Per l'informazione del paziente dovrebbero essere utilizzati moduli di consenso informato standardizzati; qui sono disponibili anche appositi disegni anatomici in cui è possibile riportare il reperto. Si dovrebbe informare sulle alternative e sulle possibilità di trattamento aggiuntive; in particolare, le misure interventistiche, inclusa l'ablazione intraoperatoria con radiofrequenza o un'estensione dell'intervento primario, dovrebbero sempre essere discusse.

Prima di ogni resezione epatica pianificata si dovrebbe informare anche in merito a una colecistectomia e, negli interventi laparoscopici, sull'eventuale necessità di conversione all'intervento a cielo aperto.

Rischi generali

• Emorragia
• Emorragia postoperatoria
• Necessità di trasfusioni con i corrispondenti rischi trasfusionali
• Tromboembolia
• Infezione della ferita
• Ascesso
• Lesione di organi/strutture adiacenti (stomaco, esofago, milza, diaframma)
• Deiscenza della parete addominale
• Ernia cicatriziale
• Intervento successivo
• Letalità

Rischi specifici

• Necrosi del parenchima epatico
• Fistola biliare
• Biloma
• Emobilia
• Peritonite biliare
• Stenosi delle vie biliari
• Versamento pleurico
• Embolia gassosa (per apertura involontaria o inavvertita delle vene epatiche)
• Trombosi della vena porta
• Trombosi dell'arteria epatica
• Insufficienza epatica cronica
• Insufficienza epatica con coma da disfacimento e da insufficienza epatica
• Recidiva tumorale