Incisione collare in caso di enfisema cutaneo marcato
1.1 Complicanze da posizionamento
Per migliorare l'esposizione degli organi, negli interventi laparoscopici i pazienti vengono spesso posti in posizioni estreme, motivo per cui durante il posizionamento possono essere compromessi nervi lunghi a decorso superficiale. Particolarmente a rischio sono:
- N. peroneus
- N. femoralis
- N. ulnaris
- Plexus brachialis
Profilassi
- supporti per le spalle imbottiti in caso di prevista posizione a testa in giù
- nella posizione litotomica i gambali nella regione delle teste del perone dovrebbero essere ulteriormente imbottiti con cuscini in gel
- con le braccia posizionate lungo il corpo, queste dovrebbero essere ulteriormente imbottite nella regione del gomito e fissate in modo non stretto al corpo in posizione di pronazione
- le braccia estese lateralmente dovrebbero essere posizionate su un supporto imbottito e non abdotte di più di 90°
1.2 Complicanze da introduzione dei trocar
L'introduzione dei trocar, in particolare del 1° trocar, può causare lesioni di organi cavi e vasi, il che in molti casi comporta una rapida conversione alla laparotomia per una valutazione e un trattamento sicuri della lesione. In particolare, la valutazione di lesioni vascolari che avvengono a livello retroperitoneale è difficilmente possibile per via laparoscopica. Anche se una lesione intestinale accidentale dovesse essere gestibile per via laparoscopica, si deve considerare anche la possibilità di ulteriori lesioni intraddominali non riconoscibili a prima vista.
1.3 Complicanze da pneumoperitoneo
Il pneumoperitoneo può scatenare numerose alterazioni patologiche a livello emodinamico, polmonare, renale ed endocrino. A seconda della pressione intraddominale, del tipo di anestesia, della tecnica di ventilazione impiegata e delle patologie sottostanti, in caso di gestione anestesiologica inadeguata possono eventualmente insorgere complicanze gravi.
1.3.1 Complicanze cardiovascolari
- Aritmie
- Arresto cardiaco
- Pneumopericardio
- Ipo-/ipertensione
1.3.2 Complicanze polmonari
- Edema polmonare
- Atelettasie
- Embolia gassosa
- Barotrauma
- Ipossiemia
- Pneumotorace/-mediastino
Misura immediata
- Rilascio del pneumoperitoneo
- qualora la complicanza non sia gestibile dal punto di vista anestesiologico: eventuale conversione al procedimento aperto o interruzione dell'intervento
Caso particolare: enfisema cutaneo sottocutaneo estremo
Fino al 3 % di tutte le laparoscopie presenta un enfisema cutaneo collare, che se non trattato può portare a una compressione incombente delle vie aeree e secondariamente a un pneumotorace e a un pneumomediastino, e richiede un'incisione collare per far defluire la CO2. Qualora in caso di pneumotorace da CO2 non vi siano problemi di ventilazione, è possibile inizialmente attendere, poiché la CO2 nel torace viene rapidamente riassorbita. In caso di problemi di ventilazione o di un capnotorace esteso è indicato un drenaggio toracico. Sono particolarmente colpiti, a causa del tessuto lasso, i pazienti anziani.
1.4 Complicanze specifiche dell'intervento
Le complicanze specifiche dell'intervento della resezione epatica laparoscopica corrispondono a quelle della tecnica aperta. Se non sono gestibili per via laparoscopica, non si dovrebbe esitare nella conversione alla laparotomia. Il procedimento è poi, a seconda della complicanza, come descritto di seguito:
1.4.1 Emorragia
Emorragie arteriose
- Possono verificarsi durante la dissezione dell'ilo epatico, sono di regola ben gestibili
- A causa del rischio di lesione delle strutture biliari e di ulteriori lesioni vascolari, le emorragie nell'ilo epatico non dovrebbero essere trafitte alla cieca, bensì con progressivo isolamento e trattamento mirato
- Perdite vascolari arteriose: sutura diretta con Prolene® 5-0 o 6-0 oppure clip
- In caso di sezione accidentale di un'arteria principale la ricostruzione è obbligatoria, rianastomosi, eventualmente utilizzando un interponato di vena safena
Emorragie venose
- ad es. dalla vena porta, sono molto più difficili da gestire: sotto controllo locale dell'emorragia si dovrebbe dapprima ottenere una visione d'insieme, quindi clampare in prossimità del tronco ed eventualmente sovrasuturare il vaso.
- Le emorragie dalla vena cava possono essere difficilmente controllabili
- In caso di emorragie a localizzazione retroepatica, che possono verificarsi durante la mobilizzazione del fegato, la vena cava di regola non è ancora sufficientemente esposta da poter essere clampata tangenzialmente. In questo caso aiuta solo l'afferrare e restringere la vena cava, preferibilmente con una pinzetta; poi isolamento della lesione e sovrasutura; in questa situazione è utile se la vena cava è stata precedentemente circondata con un laccio a livello infraepatico
- In caso di emorragie dalla vena cava a livello della stella delle vene epatiche, il controllo dell'emorragia è spesso possibile solo mediante compressione manuale
- In situazioni difficili può essere necessario occludere temporaneamente la vena cava al di sotto e al di sopra del fegato. A tal fine può eventualmente essere necessaria l'apertura del diaframma a livello del passaggio della cava
- Attenzione: sussiste il rischio di un'embolia gassosa!
Emorragie dalla superficie di resezione del fegato
- Suture emostatiche trapassanti mirate
- Nessuna sutura trapassante massiva profonda, poiché causano necrosi del parenchima circostante e possono provocare lesioni di vasi adiacenti, ad es. vene epatiche a parete sottile
- In caso di emorragie diffuse: coagulazione ad es. con un argon beamer
- In caso di emorragia diffusa massiva dalla superficie di resezione (per lo più a seguito di disturbi della coagulazione) può rendersi necessario anche un packing temporaneo con teli addominali
Profilassi delle emorragie intraoperatorie
- Accesso adeguato con sufficiente esposizione
- Ampia mobilizzazione del fegato
- Legature ilari preliminari nelle lobectomie anatomiche
- Ecografia intraoperatoria con rappresentazione delle strutture vascolari nell'area di resezione
- Dissezione controllata del parenchima
- Evitare un sovraccarico del sistema venoso (PVC bassa)
- Trattamento accurato della superficie di resezione
Compromissione dell'apporto ematico arterioso
- In linea di principio è necessaria cautela durante la preparazione dell'ilo, per non ledere o legare accidentalmente l'arteria sbagliata. Ciò rappresenterebbe una complicanza significativa.
1.4.2 Perdite biliari
- Con colecisti ancora presente: occlusione del ductus choledochus e compressione manuale della colecisti con contemporanea ispezione della superficie di resezione del fegato; eventualmente sutura mirata
- Con colecisti già rimossa: esecuzione di una prova con blu di metilene o Lipovenös tramite il moncone cistico: si inietta sotto pressione Lipovenös o blu di metilene nel sistema dei dotti biliari, in modo che le perdite biliari possano essere ben evidenziate dalla fuoriuscita di emulsione lipidica bianca o della soluzione blu.
1.4.3 Embolia gassosa
- Le embolie gassose (negli interventi laparoscopici: embolie da CO2) possono verificarsi in seguito all'apertura involontaria o non rilevata di piccole vene epatiche, il che si manifesta con tachicardia improvvisa, ipotensione, ipossiemia arteriosa, aritmie e un aumento della PVC. Le embolie sono favorite da PVC basse o addirittura negative.
- Evitare un ulteriore ingresso di aria mediante individuazione, clampaggio o sutura del punto di ingresso, ventilazione immediata con PEEP.
1.4.4 Pneumotorace
- Può verificarsi in tumori vicini al diaframma o infiltranti → drenaggio toracico intraoperatorio
1.4.5 Sezione del D. choledochus
- dopo sezione accidentale del D. choledochus, in presenza di buona vascolarizzazione di entrambi i monconi, si può eseguire un'anastomosi diretta, eventualmente con posizionamento di un drenaggio a T
- in condizioni di vascolarizzazione incerta è indicata la confezione di un'epaticodigiunostomia
1.4.6 Lesioni di organi cavi
- Nei pazienti già operati, in particolare dopo colecistectomia o precedenti interventi sullo stomaco, è necessaria l'adesiolisi. Durante tale procedura possono verificarsi lesioni di organi cavi.