Ernie della parete addominale
Le ernie della parete addominale primarie (ernie ombelicali, ernie epigastriche) e secondarie (ernie incisionali) sono tra le indicazioni chirurgiche più frequenti in chirurgia generale e viscerale. Nel 2018 in Germania sono state trattate in regime di ricovero 60.566 ernie ombelicali, 49.387 ernie incisionali e 10.695 ernie epigastriche [1]. Nonostante la frequenza di questi interventi, la disponibilità di dati basati sull'evidenza per specifiche decisioni terapeutiche viene considerata insufficiente nelle linee guida [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilizzo delle tecniche protesiche rappresenta lo standard nel trattamento delle ernie della parete addominale [2, 3, 4, 5, 6]. In particolare, il posizionamento retromuscolare della rete dietro la muscolatura della parete addominale e all'esterno della cavità addominale è considerato preferibile [2, 3, 4, 5, 6].
Per ridurre l'elevata percentuale di complicanze della ferita negli interventi a cielo aperto ed evitare i potenziali rischi del contatto della rete con i visceri addominali nella tecnica IPOM, sono state sviluppate diverse tecniche innovative [3, 4, 6]. Questi nuovi approcci si caratterizzano per il posizionamento della rete attraverso piccole incisioni o per via endoscopica nello strato sublay/retromuscolare/preperitoneale.
Classificazione delle ernie della parete addominale
La European Hernia Society ha sviluppato una classificazione per le ernie primarie e secondarie della parete addominale [7]. In relazione al loro diametro del difetto, le ernie primarie della parete addominale come le ernie ombelicali e le ernie epigastriche vengono classificate in piccole (< 2 cm), medie (≥ 2–4 cm) e grandi (> 4 cm). Tuttavia, questa semplice classificazione risulta problematica nelle ernie primarie della parete addominale sulla linea mediana, soprattutto in presenza concomitante di una diastasi dei retti. In queste situazioni è consigliabile determinare e considerare la larghezza e la lunghezza della diastasi dei retti [8].
La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale (ernie incisionali) si basa inizialmente sulla localizzazione mediale e laterale del difetto nella parete addominale [7]. La localizzazione del difetto delle ernie incisionali mediali viene poi ulteriormente precisata con le indicazioni sottoxifoidea, epigastrica, ombelicale, sottoombelicale e sovrapubica. Per i difetti laterali si distingue tra sottocostale, laterale, iliaca e lombare. Poiché la larghezza del difetto ha un'influenza sfavorevole sul risultato postoperatorio nel trattamento delle ernie incisionali, essa viene particolarmente considerata nella classificazione. A seconda della larghezza del difetto, le ernie incisionali variano in W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Se sono presenti più difetti erniari (ernia "a groviera"), essi vengono raggruppati nella misurazione della lunghezza e della larghezza del difetto. A causa dei risultati peggiori, le ernie incisionali recidive, che rappresentano circa il 25 % dell'incidenza complessiva delle ernie incisionali, vengono classificate separatamente [7, 9, 10].
Diagnostica
Nella diagnosi delle ernie della parete addominale, oltre agli esami clinici, vengono utilizzati anche l'ecografia, la risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC) [11]. Una revisione sistematica sulla diagnostica delle ernie incisionali giunge alla conclusione che la prevalenza dell'ernia incisionale aumenta quando si applicano altri metodi diagnostici rispetto al solo esame clinico [13]. Confrontando tra loro i diversi metodi diagnostici, l'esame TC fornisce i risultati più affidabili [11].
Le ernie della parete addominale con difetti di ampiezza superiore a 10 cm sono considerate ernie complesse [12]. In questi pazienti viene richiesto sempre più frequentemente un esame preoperatorio TC o RM per la pianificazione della strategia chirurgica e la valutazione del rischio, poiché di norma è necessaria una separazione dei componenti, sul cui aumentato tasso di complicanze i pazienti devono essere informati preoperatoriamente [13, 15]. Un esame TC o RM fornisce inoltre indicazioni sullo stato della muscolatura della parete addominale, il che è determinante per la pianificazione dell'appropriato metodo di ricostruzione [13].
Tailored Approach
Per il trattamento delle ernie della parete addominale a partire da una dimensione del difetto di ≥ 2 cm si raccomanda una tecnica con rete [2]. Le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society indicano che l'impiego di una rete nelle ernie epigastriche e ombelicali è già indicato per un diametro di ≥ 1 cm [3]. Una tecnica di sutura dovrebbe essere applicata solo per difetti < 1 cm [3].
A causa delle diverse raccomandazioni esiste un margine di discrezionalità per i difetti da 1 a 2 cm. Nelle ernie primarie della parete addominale, almeno a partire da un diametro del difetto superiore a 2 cm, dovrebbe essere applicata una tecnica con rete [2, 3]. Una tecnica di rete preperitoneale è raccomandata nelle linee guida della American Hernia Society e della European Hernia Society per difetti fino a 4 cm, tuttavia esiste anche la possibilità di trattare il difetto mediante le tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP o TES.
Le raccomandazioni sopra citate si applicano in primo luogo ai pazienti senza obesità (Body Mass Index [BMI] < 30 kg/m²) e/o diastasi dei retti nonché con difetti fino a 4 cm di diametro. Studi recenti mostrano che in caso di obesità l'IPOM laparoscopico presenta, rispetto alle procedure aperte per le ernie della parete addominale, un tasso di complicanze della ferita più basso [5, 6]. Pertanto, in caso di obesità dovrebbero essere impiegate preferibilmente tecniche minimamente invasive [5, 6]. Alle nuove tecniche come E/MILOS, eTEP e TES può essere data priorità per evitare i rischi del posizionamento intraddominale della rete, sebbene finora non esistano ancora studi comparativi.
In caso di ernia primaria della parete addominale con contemporanea diastasi dei retti, la tecnica di rete preperitoneale e l'IPOM laparoscopico non sono sufficienti [4, 5, 6]. In questo caso risultano indicate le nuove tecniche minimamente invasive, in cui la rete viene posizionata nello strato sublay [4, 5, 6]. In alternativa, le porzioni mediali dei due foglietti anteriori delle guaine dei retti possono essere utilizzate per ricostruire anatomicamente la linea alba e chiudere il difetto. Nella Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) la rete viene utilizzata esclusivamente per l'augmentation [14].
Per difetti > 4 cm si dovrebbe procedere come per le ernie incisionali. Dopo incisioni laterali, combinate laterali e mediali, nonché dopo precedenti riparazioni di ernie incisionali con reti, le tecniche sublay non sono per lo più possibili a causa delle notevoli alterazioni cicatriziali dello strato extraperitoneale/retromuscolare.
Possibili marcatori di rischio per esiti sfavorevoli
Un'analisi mostra che le tecniche di sutura nelle ernie ombelicali con un diametro inferiore a 2 cm presentano un tasso di recidiva significativamente più elevato rispetto alle tecniche con rete [15]. Anche il sesso femminile è associato a un maggior rischio di recidiva [15]. Le tecniche di sutura presentano tuttavia minori complicanze postoperatorie. Sebbene l'IPOM laparoscopico presenti un rischio inferiore di complicanze postoperatorie nelle ernie ombelicali piccole (< 2 cm), le complicanze intraoperatorie, le recidive, il dolore cronico e le complicanze generali sono più frequenti [15].
Nelle ernie ombelicali con maggiori ampiezze del difetto e negli interventi aperti si deve prevedere un numero maggiore di complicanze postoperatorie, di reinterventi correlati a complicanze e di complicanze generali [16]. Il rischio di dolore a riposo e sotto sforzo, nonché di dolore cronico che richiede trattamento nel follow-up a 1 anno, è aumentato nelle donne e in presenza di dolore già presente preoperatoriamente [16, 17]. Un'aumentata ampiezza del difetto, un BMI elevato e una localizzazione laterale del difetto comportano un numero significativamente maggiore di recidive [16].
Aspetti tecnici
1. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie della parete addominale
1.1 Tecnica di sutura
Per l'esecuzione della tecnica di sutura nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti inferiori a un centimetro non è raccomandato materiale di sutura a rapido riassorbimento. Tuttavia, nella letteratura specialistica esiste solo un'evidenza limitata per il materiale di sutura a lento riassorbimento e non riassorbibile [3]. Può essere applicata sia una tecnica di sutura continua sia una tecnica a punti staccati. La chiusura del difetto dovrebbe avvenire bordo a bordo.
1.2 Tecnica con rete preperitoneale
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti di ≥ 1–4 cm senza diastasi dei retti si raccomanda la tecnica con rete preperitoneale [3]. In tal caso si dovrebbe evitare un ampliamento del difetto allo scopo di semplificare il posizionamento della rete. Per impedire un contatto diretto dei visceri addominali con la rete, parti del sacco erniario vengono utilizzate per chiudere la breccia peritoneale. La rete non riassorbibile (per lo più rotonda) dovrebbe sovrapporsi al difetto di 3 cm su tutti i lati, di conseguenza il peritoneo deve essere scollato dalla parete addominale su tutti i lati intorno al difetto. La fissazione della rete avviene mediante suture non riassorbibili. Successivamente il difetto fasciale sopra la rete viene chiuso con suture a lento riassorbimento o non riassorbibili.
2. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie e secondarie della parete addominale
2.1 Tecnica laparoscopica con rete intraperitoneale onlay
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, la tecnica IPOM laparoscopica è raccomandata per le ernie primarie della parete addominale di maggiori dimensioni e nei pazienti con un rischio aumentato di complicanze della ferita [3]. Ciò riguarda in particolare i pazienti con obesità (indice di massa corporea ≥ 30 kg/m²) e i pazienti con un difetto di dimensioni superiori a 4 cm [3]. Nelle ernie incisionali il difetto non dovrebbe presentare dimensioni superiori a 8-10 cm [5, 6]. Nell'applicazione della tecnica IPOM laparoscopica si dovrebbe sempre mirare alla chiusura del difetto [3, 5, 6]. In questo modo si riduce il tasso di sieroma, si evita un residuo rigonfiamento della parete addominale e si minimizzano le recidive [3, 5, 6]. La rete deve sovrapporsi al difetto su tutti i lati per almeno 5 cm [3, 5, 6]. La fissazione della rete avviene mediante tacker e suture [3, 5, 6].
2.2 Tecniche di sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP e TES
Le tecniche di sublay minimamente invasive offrono, nelle ernie primarie della parete addominale, un'alternativa alla tecnica di rete preperitoneale e all'IPOM laparoscopico, in particolare in associazione con obesità e/o diastasi dei retti. Nelle ernie incisionali rappresentano un'alternativa all'intervento sublay aperto e all'IPOM laparoscopico quando sono presenti difetti di 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'intervento E/MILOS è una procedura ibrida minimamente invasiva che consente l'inserimento di grandi reti sintetiche nella parete addominale mediale e laterale. L'intervento inizia con una tecnica mini-aperta con incisioni fino a 5 cm ("mini-open"), eventualmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La preparazione avviene quindi per via transerniale, o con strumenti laparoscopici dotati di illuminazione sotto visione diretta oppure con endoscopia senza gas. Dopo l'impiego di un monoport o di un trocar ottico bloccabile a tenuta di gas, l'intervento MILOS può essere eseguito per via endoscopica [18, 19].
Dopo la classica preparazione del sacco erniario e dei margini fasciali, il sacco erniario viene aperto, il contenuto identificato, ridotto o resecato. Le aderenze intraddominali possono essere liberate attraverso il difetto erniario in modo aperto o laparoscopico. Dopo l'eventuale resezione delle porzioni eccedenti del sacco erniario, il peritoneo viene chiuso e si procede alla preparazione smussa rigorosamente extraperitoneale dello strato retromuscolare. Con la preparazione completa del compartimento mediale, reti sintetiche standard fino a una dimensione massima di circa 40 × 20 cm possono essere posizionate in piano sul letto della rete. Grazie alla sovrapposizione della rete al difetto di almeno 5 cm, di norma si può rinunciare a una fissazione [4]. Nell'intervento MILOS è possibile anche una separazione posteriore dei componenti. Le ernie giganti con "loss of domain" non sono adatte alla tecnica MILOS.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
La tecnica eTEP si basa sulle esperienze maturate con la plastica protesica totalmente extraperitoneale (TEP) nel trattamento delle ernie inguinali [20]. Nelle ernie a livello e al di sopra dell'ombelico, il primo accesso viene scelto a livello della guaina del retto destra, alcuni centimetri al di sotto dell'ombelico [20]. Dopo l'esposizione del foglietto anteriore della guaina del retto destra, questa viene aperta, il muscolo retto viene lateralizzato, quindi viene introdotto un trocar a palloncino in sede extraperitoneale e qui viene dilatato uno spazio adeguato. Dopo l'introduzione di un trocar ottico a tenuta di gas e l'insufflazione di CO2, si possono quindi posizionare sotto visione due trocar operativi al di sopra della sinfisi. Successivamente si effettua un cambio della direzione di lavoro, in cui entrambi i foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono staccati lungo il margine mediale, collegando così i due spazi retrorettali [20].
A livello dell'ombelico o prossimalmente ad esso si incontra il sacco erniario. Questo viene aperto lungo il margine, il contenuto viene ridotto o resecato. Successivamente entrambi i foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono staccati medialmente al di sopra della breccia erniaria fino al processo xifoideo. Con la chiusura del difetto a livello dell'ernia mediante sutura si crea lo stesso spazio retrorettale come nell'intervento E/MILOS. Sul letto protesico costituito dai foglietti posteriori della guaina del retto, dal peritoneo e dalla fascia transversalis può quindi essere posizionata una rete sufficientemente grande [20]. Per quanto riguarda la tecnica eTEP, esistono diverse modifiche relative agli accessi ovvero al posizionamento dei trocar [21].
2.2.3 TES (tecnica sublay totalmente endoscopica)
La tecnica TES si differenzia dal metodo eTEP soltanto per il fatto che lo spazio extraperitoneale non viene creato mediante un trocar ottico nella guaina del retto destra al di sotto dell'ombelico, bensì mediante un trocar ottico direttamente al di sopra della sinfisi e attraverso la creazione dello spazio extraperitoneale con dissezione smussa. Non appena lo spazio extraperitoneale è aperto, si possono introdurre sotto visione due trocar operativi [22]. Le fasi successive di preparazione e di introduzione della rete si svolgono quindi secondo il metodo eTEP [22].
3. ELAR (ricostruzione della linea alba assistita endoscopicamente)
In particolare nelle donne giovani e magre dopo il parto, la ricostruzione della linea alba assistita endoscopicamente può essere considerata un'alternativa terapeutica per il trattamento delle ernie primarie della parete addominale con contemporanea diastasi dei retti [4, 8, 14, 23].
Con questo metodo si esegue un'incisione cutanea arcuata con circoncisione a sinistra dell'ombelico, che viene prolungata fino a 2 cm prossimalmente sulla linea mediana. In modo analogo all'intervento E/MILOS per la riparazione di ernie ombelicali ed epigastriche sintomatiche, si procede quindi al trattamento classico del sacco erniario. Dopo aver scollato l'ombelico dalla fascia della parete addominale, si scolla la parte mediale dei due foglietti anteriori della guaina dei retti nella zona della diastasi dei retti. La dissezione viene eseguita prossimalmente e distalmente rispetto all'ombelico fino a che la distanza tra i due muscoli retti sia di soli 2 cm, il che, a seconda del reperto, può eventualmente rendersi necessario fino al processo xifoideo e ben al di sotto dell'ombelico. La dissezione oltre l'incisione cutanea richiede l'impiego di una telecamera videoendoscopica con fonte di luce.
Successivamente si incide il foglietto anteriore delle guaine dei retti a circa 1-2 cm dal margine mediale e si adattano le due porzioni mediali dei foglietti anteriori delle guaine dei retti sulla linea mediana con una sutura continua non riassorbibile. In questo modo si crea una nuova linea alba, i difetti vengono chiusi e la muscolatura dei retti torna verso la linea mediana. Per una ricostruzione anatomica completa, una rete viene suturata nel difetto in sostituzione del foglietto anteriore delle guaine dei retti. Questo metodo è considerato la tecnica più semplice di separazione dei componenti e viene eseguito anche senza rinforzo aggiuntivo con rete come "release miofasciale" nella chirurgia plastica [14, 23].
4. Tecniche chirurgiche nelle ernie secondarie della parete addominale
Finora, l'IPOM laparoscopico e la tecnica sublay erano le tecniche chirurgiche abituali in caso di una semplice ernia cicatriziale con una larghezza del difetto < 8–10 cm [5,6]. A causa dei possibili pericoli di un posizionamento intra-addominale della rete, l'IPOM laparoscopico viene sempre più sostituito da tecniche sublay minimamente invasive [24]. Ciò ha portato allo sviluppo del "tailored retromuscular approach", il che significa che le varie tecniche retromuscolari (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separazione posteriore dei componenti/transversus-abdominis-release) vengono impiegate in funzione della larghezza del difetto e delle caratteristiche individuali del paziente.
Le tecniche di base di E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscopico sono già state presentate a proposito delle ernie primarie della parete addominale. Che le ernie cicatriziali possano essere trattate in modo efficiente mediante la tecnica E/MILOS è già stato dimostrato in confronto con l'intervento sublay aperto e con l'IPOM laparoscopico [19].
4.1 Tecnica sublay aperta
La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comprende una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. La rete viene impiantata sotto il muscolo retto dell'addome sul foglietto posteriore della guaina del retto e sulla fascia transversalis [24]. Un buon letto di appoggio della rete con adeguata vascolarizzazione e un minore rischio di infezione sono i motivi dei vantaggi di questa tecnica. In questa procedura chirurgica, la pressione intra-addominale grava sulla rete come componente più forte della chiusura e ne favorisce la fissazione. In tal modo è possibile ottenere un basso tasso di recidiva [25, 26].
4.2 Separazione posteriore delle componenti/Transversus-abdominis-Release
I primi passaggi del transversus-abdominis-release sono simili alla tecnica sublay. Pertanto, l'intervento sublay può essere esteso intraoperatoriamente al transversus-abdominis-release quando, nei difetti di maggiori dimensioni, il distacco dei foglietti posteriori delle guaine dei retti non è sufficiente per una chiusura del difetto a causa della mancanza di un letto della rete sufficientemente ampio. Nelle ernie cicatriziali della linea mediana con una larghezza del difetto ≥ 10 cm, le considerazioni terapeutico-differenziali devono tenere conto del transversus-abdominis-release. A tal proposito è molto utile una tomografia computerizzata preoperatoria.
Con il distacco dei due foglietti posteriori della guaina del retto dallo xifoide fino in basso alla linea arcuata, si conclude la parte sublay del transversus-abdominis-release. Lo spazio tra lo xifoide e il "fatty triangle" viene aperto cranialmente, e lo spazio preperitoneale tra i muscoli retti e la fascia transversalis/peritoneo, ovvero sinfisi e vescica, è accessibile caudalmente. In tal modo si dispone di un letto extraperitoneale per la rete, sul quale possono essere collocate reti di 30 x 30 cm e più grandi.
Secondo le prime pubblicazioni, è anche possibile applicare la tecnica aperta del transversus-abdominis-release come complemento alla eTEP, E/Milos o in modo robot-assistito [3, 27].
4.3 IPOM aperta
Un posizionamento extraperitoneale o retromuscolare della rete di solito non è possibile nelle ernie cicatriziali dopo incisioni trasversali, laterali e combinate mediali-laterali, così come nelle recidive dovute a marcate cicatrizzazioni [27]. In questi casi la tecnica IPOM aperta è l'unica opzione terapeutica [27]. Rispetto alla tecnica sublay, la tecnica IPOM aperta comporta, al follow-up a 1 anno, un maggior numero di dolori cronici [28]. In letteratura vi è una notevole differenza nei tassi di complicanze postoperatorie e di recidiva per l'IPOM aperta. Un'ampia sovrapposizione della rete, l'evitare la preparazione nella parete addominale e una chiusura del difetto sono necessari per ottenere risultati migliori con l'IPOM aperta [27]. È inoltre possibile utilizzare parti del sacco erniario come chiusura del difetto [27].
4.4 Onlay aperto
Uno studio ha rilevato che la tecnica onlay presenta un tasso di complicanze postoperatorie relativamente elevato rispetto alla tecnica sublay [29]. Un'analisi del registro Herniamed ha dimostrato che non vi erano differenze significative nei risultati per le ernie incisionali piccole e laterali tra le tecniche sublay e onlay [30].
Una sovrapposizione sufficiente della rete (almeno 5 cm) e la chiusura del difetto portano a risultati più favorevoli anche nell'onlay aperto. È inoltre possibile utilizzare un sacco erniario sdoppiato per la chiusura del difetto. Nel postoperatorio dovrebbero essere impiegati un drenaggio ed eventualmente anche fasce addominali, poiché i sieromi si verificano più frequentemente nell'onlay aperto [29].
Chirurgia robot-assistita delle ernie ventrali della parete addominale
Lo sviluppo di procedure retromuscolari robot-assistite ha reso possibili progressi significativi nella chirurgia delle ernie ventrali della parete addominale. Con la disponibilità dei robot, gli interventi con posizionamento retromuscolare della rete possono ora essere eseguiti anche in modo completamente mininvasivo.
Nel 2018 Muysoms et al. e Belyansky et al. hanno descritto modifiche robotiche di procedure chirurgiche mininvasive con rinforzo retromuscolare della rete per un trattamento completamente mininvasivo delle ernie della parete addominale [31, 32]. Mentre Muysoms ha descritto una riparazione transaddominale robot-assistita delle ernie ombelicali con tecnica retromuscolare (patchplastica ombelicale retromuscolare transaddominale robotica, r-TARUP), Belyansky ha privilegiato un accesso extraperitoneale per una "enhanced view totally extraperitoneal plasty" robotica (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Con l'ausilio della robotica è possibile eseguire in modo mininvasivo anche il transversus-abdominis-release, già consolidato nella chirurgia aperta [33].
Finora esistono solo studi randomizzati controllati completati con follow-up a lungo termine sul posizionamento robotico della rete IPOM. In uno studio multicentrico di Dhanani et al. sono stati randomizzati 124 pazienti, di cui 101 hanno completato il follow-up a 2 anni [34]. Mentre nella prima pubblicazione non erano state riscontrate differenze significative nel decorso perioperatorio, l'analisi dei risultati a 2 anni mostra ora i primi vantaggi della tecnica robotica, con un tasso di recidiva più basso e un tasso di reintervento significativamente inferiore [34, 35]. Per le procedure retromuscolari sono attualmente disponibili solo revisioni sistematiche e metanalisi sul decorso perioperatorio, mentre mancano studi con un follow-up più lungo.
Nel 2021 Bracale et al. hanno pubblicato una metanalisi che includeva studi pubblicati fino a settembre 2020 confrontanti il transversus-abdominis-release aperto e robotico [36]. In questa revisione sistematica, il gruppo robotico ha mostrato un tasso complessivo di complicanze nettamente inferiore, una degenza ospedaliera significativamente ridotta e una durata dell'intervento significativamente più lunga. Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nel tasso di infezione della ferita.
Nel 2022 Dewulf et al. hanno pubblicato uno studio osservazionale su casi condotto in due centri erniologici europei, in cui sono stati confrontati i risultati postoperatori precoci di un totale di 90 interventi robotici e 79 interventi aperti di transversus-abdominis-release [37]. È stato riscontrato che la durata della degenza ospedaliera postoperatoria era significativamente più breve nel gruppo robotico (3,4 vs. 6,9 giorni). Nel gruppo aperto si sono verificate con frequenza significativamente maggiore complicanze gravi (20,3 % vs. 7,8 %) e complicanze della ferita (12,7 % vs. 3,3 %).