Ernie della parete addominale
Le ernie della parete addominale primarie (ernie ombelicali, ernie epigastriche) e secondarie (ernie incisionali) sono tra le indicazioni chirurgiche più frequenti nella chirurgia generale e viscerale. Nel 2018 in Germania sono state trattate in regime di ricovero 60.566 ernie ombelicali, 49.387 ernie incisionali e 10.695 ernie epigastriche [1]. Nonostante la frequenza di questi interventi, l'evidenza scientifica disponibile per specifiche decisioni terapeutiche è considerata insufficiente nelle linee guida [2, 3, 4, 5, 6].
L'impiego di tecniche con rete rappresenta lo standard nel trattamento delle ernie della parete addominale [2, 3, 4, 5, 6]. In particolare, viene considerato preferibile il posizionamento retromuscolare della rete dietro la muscolatura della parete addominale e all'esterno della cavità addominale [2, 3, 4, 5, 6].
Per ridurre l'elevato tasso di complicanze della ferita negli interventi a cielo aperto ed evitare i potenziali rischi del contatto della rete con i visceri addominali nella tecnica IPOM, sono state sviluppate diverse tecniche innovative [3, 4, 6]. Questi nuovi approcci si caratterizzano per il posizionamento della rete attraverso piccole incisioni o per via endoscopica nello strato sublay/retromuscolare/preperitoneale.
Classificazione delle ernie della parete addominale
La European Hernia Society ha sviluppato una classificazione per le ernie della parete addominale primarie e secondarie [7]. In base al loro diametro del difetto, le ernie della parete addominale primarie come le ernie ombelicali e le ernie epigastriche vengono classificate in piccole (< 2 cm), medie (≥ 2–4 cm) e grandi (> 4 cm). Tuttavia, questa semplice classificazione risulta problematica nelle ernie primarie della parete addominale mediana, soprattutto in presenza contemporanea di una diastasi dei retti. In queste situazioni è consigliabile determinare e tenere in considerazione la larghezza e la lunghezza della diastasi dei retti [8].
La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale (ernie incisionali) si basa inizialmente sulla localizzazione mediale e laterale del difetto nella parete addominale [7]. La localizzazione del difetto delle ernie incisionali mediali viene poi ulteriormente precisata con le indicazioni sottoxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Per i difetti laterali si distingue tra sottocostale, laterale, iliaco e lombare. Poiché la larghezza del difetto ha un'influenza sfavorevole sull'esito postoperatorio nel trattamento delle ernie incisionali, essa viene particolarmente considerata nella classificazione. A seconda della larghezza del difetto, le ernie incisionali variano in W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Se esistono più difetti erniari (ernia "Swiss-cheese"), questi vengono considerati insieme nella misurazione della lunghezza e della larghezza del difetto. A causa di esiti peggiori, le ernie incisionali recidive, che rappresentano circa il 25% dell'incidenza totale delle ernie incisionali, vengono classificate separatamente [7, 9, 10].
Diagnostica
Nella diagnosi delle ernie della parete addominale, oltre agli esami clinici, vengono utilizzati anche l'ecografia, la risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC) [11]. Una revisione sistematica sulla diagnostica delle ernie incisionali conclude che la prevalenza dell'ernia incisionale aumenta quando si applicano altri metodi diagnostici rispetto al solo esame clinico [13]. Confrontando i diversi metodi diagnostici, l'esame TC fornisce i risultati più affidabili [11].
Le ernie della parete addominale con larghezze del difetto superiori a 10 cm sono considerate ernie complesse [12]. In questi pazienti è sempre più richiesto un esame TC o RM preoperatorio per la pianificazione della strategia operatoria e la valutazione del rischio, poiché di norma è necessaria una separazione dei componenti, del cui aumentato tasso di complicanze i pazienti devono essere informati preoperatoriamente [13, 15]. Un esame TC o RM fornisce anche indicazioni sullo stato della muscolatura della parete addominale, il che è determinante per la pianificazione della procedura di ricostruzione appropriata [13].
Tailored Approach
Per il trattamento delle ernie della parete addominale a partire da una dimensione del difetto di ≥ 2 cm si raccomanda una tecnica con rete [2]. Le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society indicano che l'uso di una rete nelle ernie epigastriche e ombelicali è indicato già a partire da un diametro di ≥ 1 cm [3]. Una tecnica di sutura dovrebbe essere applicata solo per difetti di < 1 cm [3].
A causa delle diverse raccomandazioni, esiste un margine di discrezionalità per i difetti da 1 a 2 cm. Nelle ernie primarie della parete addominale, una tecnica con rete dovrebbe essere applicata almeno a partire da un diametro del difetto superiore a 2 cm [2, 3]. Una tecnica di rete preperitoneale è raccomandata nelle linee guida della American Hernia Society e della European Hernia Society per difetti fino a 4 cm, tuttavia esiste anche la possibilità di trattare il difetto mediante le tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP o TES.
Le raccomandazioni sopra menzionate si applicano in primo luogo ai pazienti senza obesità (Body Mass Index [BMI] < 30 kg/m²) e/o diastasi dei retti nonché con difetti fino a 4 cm di diametro. Studi recenti mostrano che, in caso di obesità, l'IPOM laparoscopico presenta un tasso di complicanze della ferita inferiore rispetto alle procedure aperte nelle ernie della parete addominale [5, 6]. Pertanto, in caso di obesità dovrebbero essere applicate prevalentemente tecniche minimamente invasive [5, 6]. Le nuove tecniche come E/MILOS, eTEP e TES possono avere la priorità per evitare i rischi del posizionamento intraddominale della rete, sebbene finora non esistano ancora studi comparativi.
In caso di ernia primaria della parete addominale con contemporanea diastasi dei retti, la tecnica di rete preperitoneale e l'IPOM laparoscopico non sono sufficienti [4, 5, 6]. In questi casi risultano indicate le nuove tecniche minimamente invasive, in cui la rete viene posizionata nello strato sublay [4, 5, 6]. In alternativa, le porzioni mediali dei due foglietti anteriori delle guaine dei retti possono essere utilizzate per ricostruire anatomicamente la linea alba e chiudere il difetto. Nella Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR), la rete viene utilizzata esclusivamente per l'augmentation [14].
Nei difetti > 4 cm si dovrebbe procedere come per le ernie incisionali. Dopo incisioni laterali, incisioni combinate laterali e mediali nonché dopo precedenti riparazioni di ernie incisionali con reti, le tecniche sublay non sono generalmente possibili a causa delle notevoli alterazioni cicatriziali dello strato extraperitoneale/retromuscolare.
Possibili marcatori di rischio per risultati sfavorevoli
Un'analisi mostra che le tecniche di sutura nelle ernie ombelicali con un diametro inferiore a 2 cm presentano un tasso di recidiva nettamente più elevato rispetto alle tecniche con rete [15]. Anche il sesso femminile è associato a un maggior rischio di recidiva [15]. Le tecniche di sutura presentano tuttavia complicanze postoperatorie minori. Sebbene l'IPOM laparoscopico presenti un minor rischio di complicanze postoperatorie nelle piccole (< 2 cm) ernie ombelicali, le complicanze intraoperatorie, le recidive, il dolore cronico e le complicanze generali sono più frequenti [15].
Nell'ernia ombelicale con ampiezze del difetto maggiori e negli interventi aperti si deve prevedere un maggior numero di complicanze postoperatorie, reinterventi correlati a complicanze e complicanze generali [16]. Il rischio di dolore a riposo e dipendente dallo sforzo, nonché di dolore cronico che richiede trattamento nel follow-up a 1 anno, è aumentato nelle donne e in presenza di dolore preesistente [16, 17]. Un'aumentata ampiezza del difetto, un BMI aumentato e una localizzazione laterale del difetto portano a un numero significativamente maggiore di recidive [16].
Aspetti tecnici
1. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie della parete addominale
1.1 Tecnica di sutura
Per l'esecuzione della tecnica di sutura nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti di ampiezza inferiore a un centimetro, non è raccomandato il materiale di sutura a riassorbimento rapido. Tuttavia, in letteratura vi è solo un'evidenza limitata per il materiale di sutura a riassorbimento lento e non riassorbibile [3]. Possono essere applicate sia una tecnica di sutura continua sia una tecnica di sutura a punti staccati. La chiusura del difetto dovrebbe avvenire bordo a bordo.
1.2 Tecnica con rete preperitoneale
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti ≥ 1–4 cm senza diastasi dei retti si raccomanda la tecnica con rete preperitoneale [3]. In questo caso si deve evitare un ampliamento del difetto allo scopo di semplificare il posizionamento della rete. Per impedire un contatto diretto dei visceri addominali con la rete, si utilizzano parti del sacco erniario per chiudere la lacuna peritoneale. La rete non riassorbibile (generalmente rotonda) dovrebbe sovrapporsi al difetto di 3 cm su tutti i lati; di conseguenza il peritoneo deve essere scollato dalla parete addominale su tutti i lati intorno al difetto. La fissazione della rete avviene mediante suture non riassorbibili. Successivamente il difetto fasciale sopra la rete viene chiuso con suture a riassorbimento lento o non riassorbibili.
2. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie e secondarie della parete addominale
2.1 Tecnica laparoscopica intraperitoneale onlay mesh
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, la tecnica laparoscopica IPOM è raccomandata per le ernie primarie della parete addominale di maggiori dimensioni e nei pazienti con un rischio aumentato di complicanze della ferita [3]. Ciò riguarda in particolare i pazienti con obesità (indice di massa corporea ≥ 30 kg/m²) e i pazienti con una dimensione del difetto superiore a 4 cm [3]. Nelle ernie incisionali il difetto non dovrebbe superare gli 8-10 cm [5, 6]. Nell'applicazione della tecnica laparoscopica IPOM si dovrebbe sempre mirare a una chiusura del difetto [3, 5, 6]. In tal modo si riduce il tasso di sieroma, si evita una residua protrusione della parete addominale e si minimizzano le recidive [3, 5, 6]. La rete deve sovrapporsi al difetto di almeno 5 cm su tutti i lati [3, 5, 6]. La fissazione della rete avviene mediante tacker e suture [3, 5, 6].
2.2 Tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP e TES
Le tecniche sublay minimamente invasive offrono, nelle ernie primarie della parete addominale, un'alternativa alla tecnica protesica preperitoneale e all'IPOM laparoscopico, in particolare in associazione con obesità e/o diastasi dei muscoli retti. Nelle ernie incisionali rappresentano un'alternativa all'intervento sublay open e all'IPOM laparoscopico quando sono presenti difetti di 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'intervento E/MILOS è una procedura ibrida minimamente invasiva che consente il posizionamento di grandi reti sintetiche nella parete addominale mediale e laterale. L'intervento inizia con una tecnica mini-aperta con incisioni fino a 5 cm ("mini-open"), eventualmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La preparazione avviene quindi per via transerniale, sia con strumenti laparoscopici a illuminazione integrata sotto visione diretta, sia con endoscopia senza gas. Dopo l'impiego di un monoport o di un trocar ottico bloccabile a tenuta di gas, l'intervento MILOS può essere eseguito per via endoscopica [18, 19].
Dopo la classica preparazione del sacco erniario e dei margini fasciali, il sacco erniario viene aperto, il contenuto identificato, ridotto o resecato. Le aderenze intra-addominali possono essere liberate attraverso il difetto erniario sia per via aperta che laparoscopica. Dopo l'eventuale resezione delle porzioni eccedenti del sacco erniario, il peritoneo viene chiuso e si procede alla preparazione smussa strettamente extraperitoneale dello strato retromuscolare. Con una preparazione completa del compartimento mediale, reti sintetiche standard fino a una dimensione massima di circa 40 × 20 cm possono essere posizionate in piano sul letto della rete. Grazie alla sovrapposizione del difetto da parte della rete di almeno 5 cm, di regola si può rinunciare a una fissazione [4]. Nell'intervento MILOS è possibile anche una separazione posteriore dei componenti. Le ernie giganti con "loss of domain" non sono adatte alla tecnica MILOS.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
La tecnica eTEP si basa sulle esperienze acquisite con la plastica protesica totalmente extraperitoneale (TEP) nel trattamento delle ernie inguinali [20]. Nelle ernie a livello e al di sopra dell'ombelico, il primo accesso viene scelto nella regione della guaina del retto destra alcuni centimetri al di sotto dell'ombelico [20]. Dopo l'esposizione del foglietto anteriore della guaina del retto destra, questa viene aperta, il muscolo retto lateralizzato, quindi viene introdotto un trocar a palloncino per via extraperitoneale e qui viene dilatato uno spazio adeguato. Dopo l'inserimento di un trocar ottico a tenuta di gas e l'insufflazione di gas CO2, sotto visione possono quindi essere posizionati due trocar operativi al di sopra della sinfisi. Successivamente avviene un cambiamento della direzione di lavoro, in cui entrambi i foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono separati al margine mediale, collegando così tra loro entrambi gli spazi retrorettali [20].
Nella regione dell'ombelico o prossimalmente ad esso si incontra il sacco erniario. Questo viene aperto al margine, il contenuto viene ridotto o resecato. Successivamente i due foglietti posteriori delle guaine dei retti al di sopra del difetto erniario vengono staccati medialmente fino al processo xifoideo. Con la chiusura del difetto mediante sutura nella regione dell'ernia si crea lo stesso spazio retrorettale come nell'intervento E/MILOS. Sul letto protesico costituito dai foglietti posteriori della guaina dei retti, dal peritoneo e dalla fascia trasversale può quindi essere posizionata una rete sufficientemente ampia [20]. Riguardo alla tecnica eTEP esistono diverse modifiche relative agli accessi o al posizionamento dei trocar [21].
2.2.3 TES (tecnica sublay totalmente endoscopica)
La tecnica TES si differenzia dal metodo eTEP unicamente per il fatto che lo spazio extraperitoneale non viene creato mediante un trocar ottico nella guaina del retto destro al di sotto dell'ombelico, bensì attraverso un trocar ottico direttamente al di sopra della sinfisi e mediante la creazione dello spazio extraperitoneale con dissezione smussa. Non appena lo spazio extraperitoneale è aperto, possono essere introdotti sotto visione due trocar operativi [22]. Le fasi successive di preparazione e posizionamento della rete avvengono quindi secondo il metodo eTEP [22].
3. ELAR (ricostruzione della linea alba endoscopicamente assistita)
In particolare nelle donne giovani e magre dopo il parto, la ricostruzione della linea alba endoscopicamente assistita può essere considerata un'alternativa terapeutica per il trattamento delle ernie primarie della parete addominale con contemporanea diastasi dei retti [4, 8, 14, 23].
In questo metodo si esegue un'incisione cutanea arcuata con circumcisione a sinistra dell'ombelico, che viene proseguita fino a 2 cm prossimalmente sulla linea mediana. In modo analogo all'intervento E/MILOS per la riparazione di ernie ombelicali ed epigastriche sintomatiche, si procede quindi al trattamento classico del sacco erniario. Dopo aver scollato l'ombelico dalla fascia della parete addominale, si isola la parte mediale dei due foglietti anteriori della guaina dei retti nella regione della diastasi dei retti. La preparazione si esegue prossimalmente e distalmente a partire dall'ombelico fino a quando la distanza tra i due muscoli retti è di soli 2 cm, il che, a seconda del reperto, può eventualmente rendersi necessario fino al processo xifoideo e ben al di sotto dell'ombelico. La preparazione oltre l'incisione cutanea richiede l'impiego di una telecamera videoendoscopica con fonte luminosa.
Successivamente il foglietto anteriore delle guaine dei retti viene inciso a circa 1-2 cm dal margine mediale e le due porzioni mediali dei foglietti anteriori delle guaine dei retti vengono adattate sulla linea mediana con una sutura continua non riassorbibile. In questo modo si crea una nuova linea alba, i difetti vengono chiusi e la muscolatura dei retti torna a spostarsi verso la linea mediana. Per una completa ricostruzione anatomica, una rete viene suturata nel difetto in sostituzione del foglietto anteriore delle guaine dei retti. Questo metodo è considerato la tecnica più semplice di separazione delle componenti e viene eseguito anche senza rinforzo aggiuntivo con rete come "release miofasciale" in chirurgia plastica [14, 23].
4. Tecniche chirurgiche per le ernie secondarie della parete addominale
Finora l'IPOM laparoscopico e la tecnica sublay erano le tecniche chirurgiche abituali per un'ernia incisionale semplice con un'ampiezza del difetto < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopico viene sempre più sostituito da tecniche sublay minimamente invasive a causa dei potenziali pericoli di un posizionamento intra-addominale della rete [24]. Ciò ha portato allo sviluppo del "tailored retromuscular approach", che significa che le diverse tecniche retromuscolari (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separazione posteriore delle componenti/transversus-abdominis-release) vengono impiegate in base all'ampiezza del difetto e alle caratteristiche individuali del paziente.
Le tecniche fondamentali di E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscopico sono già state presentate per le ernie primarie della parete addominale. È già stato dimostrato che le ernie incisionali possono essere trattate in modo efficiente mediante la tecnica E/MILOS rispetto all'intervento sublay aperto e all'IPOM laparoscopico [19].
4.1 Tecnica sublay aperta
La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comprende una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. Sul foglietto posteriore della guaina dei retti e sulla fascia transversalis la rete viene impiantata sotto il muscolo retto dell'addome [24]. Un buon appoggio della rete con sufficiente vascolarizzazione e un minor rischio di infezione sono i motivi dei vantaggi di questa tecnica. In questa procedura chirurgica la pressione intra-addominale grava sulla rete come componente più forte della chiusura e ne favorisce la fissazione. In questo modo si può ottenere un basso tasso di recidiva [25, 26].
4.2 Separazione posteriore delle componenti/Transversus-abdominis-release
I primi passi del transversus-abdominis-release sono simili alla tecnica sublay. Pertanto, l'intervento sublay può essere esteso intraoperatoriamente al transversus-abdominis-release se, nei difetti più grandi, il distacco dei foglietti posteriori delle guaine dei retti non è sufficiente per la chiusura del difetto a causa della mancanza di un letto per la rete sufficientemente ampio. Le considerazioni terapeutiche differenziali devono tenere conto del transversus-abdominis-release nelle ernie incisionali della linea mediana con una larghezza del difetto ≥ 10 cm. Una tomografia computerizzata preoperatoria è molto utile a questo riguardo.
Con il distacco dei due foglietti posteriori della guaina del retto dal processo xifoideo fino alla linea arcuata, la parte sublay del transversus-abdominis-release è completata. Lo spazio tra il processo xifoideo e il "fatty triangle" è aperto cranialmente, e lo spazio preperitoneale tra i muscoli retti e la fascia transversalis/peritoneo, ovvero tra la sinfisi e la vescica, è accessibile caudalmente. Si dispone così di un letto extraperitoneale per la rete, sul quale possono essere posizionate reti di 30 x 30 cm e maggiori.
Secondo le prime pubblicazioni, è anche possibile applicare la tecnica aperta del transversus-abdominis-release come complemento all'eTEP, all'E/Milos o in modalità robot-assistita [3, 27].
4.3 IPOM aperto
Un posizionamento extraperitoneale o retromuscolare della rete di solito non è possibile nelle ernie incisionali dopo incisioni trasversali, laterali e combinate mediale-laterali, così come nelle recidive dovute a marcata cicatrizzazione [27]. In questi casi, la tecnica IPOM aperta è l'unica opzione terapeutica [27]. Rispetto alla tecnica sublay, la tecnica IPOM aperta comporta più dolore cronico al follow-up a 1 anno [28]. In letteratura esiste una differenza considerevole per l'IPOM aperto per quanto riguarda i tassi di complicanze e di recidiva postoperatori. Un'ampia sovrapposizione della rete, l'evitare la dissezione nella parete addominale e una chiusura del difetto sono necessari per ottenere risultati migliori con l'IPOM aperto [27]. È anche possibile utilizzare parti del sacco erniario come chiusura del difetto [27].
4.4 Onlay aperto
Uno studio ha rilevato che la tecnica onlay presenta un tasso comparativamente elevato di complicanze postoperatorie rispetto alla tecnica sublay [29]. Un'analisi del registro Herniamed ha mostrato che non vi erano differenze sostanziali nei risultati tra le tecniche sublay e onlay nelle ernie incisionali piccole e laterali [30].
Una sufficiente sovrapposizione della rete (almeno 5 cm) e una chiusura del difetto portano a risultati più favorevoli anche nell'onlay aperto. È anche possibile utilizzare un sacco erniario sdoppiato per la chiusura del difetto. Nel postoperatorio dovrebbero essere utilizzati un drenaggio ed eventualmente anche fasce addominali, poiché i sieromi si verificano più frequentemente con un onlay aperto [29].
Chirurgia robot-assistita delle ernie ventrali della parete addominale
Lo sviluppo di procedure retromuscolari robot-assistite ha reso possibili progressi significativi nella chirurgia delle ernie della parete addominale ventrale. Con la disponibilità dei robot, gli interventi con posizionamento retromuscolare della rete possono ora essere eseguiti anche in maniera completamente mini-invasiva.
Nel 2018 Muysoms et al. e Belyansky et al. hanno descritto modifiche robotiche di procedure chirurgiche mini-invasive con rinforzo retromuscolare della rete per un trattamento completamente mini-invasivo delle ernie della parete addominale [31, 32]. Mentre Muysoms ha descritto una riparazione transaddominale robot-assistita delle ernie ombelicali con tecnica retromuscolare (plastica ombelicale retromuscolare transaddominale robotica, r-TARUP), Belyansky ha preferito un accesso extraperitoneale per una "enhanced view totally extraperitoneal plasty" robotica (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Con l'ausilio della robotica è possibile eseguire in modo mini-invasivo anche il transversus-abdominis-release già consolidato nella chirurgia aperta [33].
Finora esistono solo studi randomizzati controllati conclusi con follow-up a lungo termine sul posizionamento robotico della rete IPOM. In uno studio multicentrico di Dhanani et al. sono stati randomizzati 124 pazienti, dei quali 101 hanno completato il follow-up a 2 anni [34]. Mentre nella prima pubblicazione non erano state rilevate differenze significative nel decorso perioperatorio, l'analisi dei risultati a 2 anni mostra ora primi vantaggi della tecnica robotica con un tasso di recidiva inferiore e un tasso di reintervento significativamente più basso [34, 35]. Per le procedure retromuscolari sono attualmente disponibili solo revisioni sistematiche e metanalisi sul decorso perioperatorio, mentre mancano studi con follow-up più lungo.
Nel 2021 Bracale et al. hanno pubblicato una metanalisi che includeva studi pubblicati fino a settembre 2020 e confrontava il transversus-abdominis-release aperto e robotico [36]. In questa revisione sistematica il gruppo robotico ha mostrato un tasso complessivo di complicanze nettamente inferiore, una degenza ospedaliera significativamente più breve e una durata operatoria significativamente più lunga. Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nel tasso di infezione della ferita.
Nel 2022 Dewulf et al. hanno pubblicato uno studio osservazionale su casi provenienti da due centri erniologici europei, in cui sono stati confrontati i risultati postoperatori precoci di un totale di 90 interventi di transversus-abdominis-release robotici e 79 aperti [37]. È stato riscontrato che la durata della degenza ospedaliera postoperatoria era significativamente più breve nel gruppo robotico (3,4 vs. 6,9 giorni). Nel gruppo aperto si sono verificate significativamente più frequentemente complicanze gravi (20,3 % vs. 7,8 %) e complicanze della ferita (12,7 % vs. 3,3 %).