Gestione perioperatoria - Riparazione dell'ernia incisionale, Dynamesh® – IPOM

Secondo le linee guida della EHS e della AHS, la tecnica laparoscopica IPOM è raccomandata per le ernie della parete addominale primarie e secondarie di dimensioni maggiori e nei pazienti con rischio elevato di complicanze della ferita. Ciò riguarda in particolare i pazienti con obesità (BMI >_ 30) e i pazienti con una dimensione del difetto superiore a 4 cm. Il difetto non dovrebbe tuttavia superare una dimensione di 8 - 10 cm.

L'impianto laparoscopico intraperitoneale di rete rappresenta attualmente la tecnica endoscopica, mininvasiva più diffusa a livello mondiale per il trattamento delle ernie addominali. In Germania si registra tuttavia un calo di questo metodo per timore dell'adesiogenicità con formazione di fistole protesico-intestinali, nonostante il miglioramento delle reti per quanto riguarda il loro rivestimento. Ulteriori motivi sono un aumento del tasso di dolore postoperatorio acuto e cronico, presumibilmente dovuto alla fissazione della rete alla parete addominale interna. Inoltre il metodo è costoso a causa del notevole impiego di materiale. Ciononostante si tratta di un'importante tecnica alternativa.

Ernie secondarie della parete addominale

L'ernia incisionale è la complicanza più frequente dopo laparotomia, con una prevalenza compresa tra il 3 e il 40%, indipendentemente dal tipo di chiusura della parete addominale scelto.

Fattori di rischio per lo sviluppo dell'ernia incisionale:
BMI >­_ 25, sesso maschile, incisione recidivante, malattia maligna, contaminazione della ferita, chirurgia aperta, BPCO, anamnesi familiare positiva.

Nel porre l'indicazione, l'intervento precedente dovrebbe risalire ad almeno 6 mesi prima.

Chiusura della porta erniaria:

Esistono lavori che raccomandano una chiusura aggiuntiva della porta erniaria nell'IPOM, al fine di ridurre il tasso di recidive, formazione di sieromi e pseudorecidive. In caso di piccolo difetto (< 3 cm) si applica una chiusura diretta del difetto, mentre per difetti più grandi si utilizza la cosiddetta LIRA (aponeuroplastica del retto intracorporea) con un filo senza nodi. In uno studio recente (Pizza F et al 2023) non è stato possibile confermare la superiorità della chiusura della porta erniaria.

• Controindicazione relativa per difetti ampi (> 10 cm) a causa dell'aumento del tasso di dolore e di recidiva
• Ernia gigante con mancanza di possibilità di accesso per i trocar (al di fuori della posizione prevista della rete!)
• Ex laparostoma/necrosi coperta da innesto cutaneo a spessore parziale
• Peritonite batterica (materiale estraneo/rete non in presenza di infiammazione)
• Ileo per il rischio di perforazione intestinale
• Insufficienza cardiorespiratoria scompensata
• In caso di gravi patologie cardiache e polmonari preesistenti occorre valutare i benefici e i rischi della laparoscopia, ma anche in presenza di insufficienza cardiaca di grado elevato o di compromissione respiratoria la laparoscopia è eseguibile sotto monitoraggio (pressione arteriosa, polso, ECG, saturazione di ossigeno).
• Gravi disturbi della coagulazione (Quick < 50%, PTT > 60 s, piastrine < 50 /nl) e una marcata ipertensione portale con caput medusae, in entrambi i casi principalmente per il rischio di emorragia dai vasi della parete addominale.

• L'ernia della parete addominale è una diagnosi clinica ed è di solito ben riconoscibile già nel paziente in posizione eretta. È opportuno esaminare il paziente anche in posizione supina rilassata. Quando si chiede al paziente di sollevare il tronco, nelle ernie incisionali riducibili è generalmente possibile valutare il margine fasciale, l'entità del difetto fasciale e i muscoli circostanti.
• Nelle ernie primarie di piccole dimensioni, l'ecografia addominale rappresenta una metodica di imaging significativa.
• Per determinare la localizzazione e l'estensione del difetto, in particolare nelle ernie incisionali, e per rappresentare l'anatomia della parete addominale, la TC è la migliore procedura diagnostica; in alternativa può essere eseguita una RM.
• In caso di precedenti riparazioni di ernie incisionali, un relativo referto operatorio è spesso utile, soprattutto se è già stata eseguita una plastica con rete. In tal caso, oltre alla precisa tecnica chirurgica (posizionamento extra- o intraperitoneale della rete, augmentation o bridging del difetto fasciale), è particolarmente importante anche il tipo di materiale della rete.
• In caso di reperti estesi è necessaria un'accurata diagnostica funzionale cardiopolmonare a causa dell'aumento della pressione dopo il riposizionamento dei visceri eventrati.

Classificazione EHS (European Hernia Society)

Per una migliore caratterizzazione dell'ernia presente dovrebbe essere utilizzata la classificazione dell'EHS.

Classificazione delle ernie ventrali primarie

La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale si basa inizialmente su una localizzazione mediale o laterale del difetto nella parete addominale.

La localizzazione del difetto delle ernie mediali viene poi delimitata con maggiore precisione in subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Lateralmente i difetti vengono suddivisi in sottocostali, laterali, iliaci e lombari.

Viene inoltre presa in considerazione la larghezza del difetto dell'ernia incisionale: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) e W3 (> 10 cm).

Se sono presenti più difetti erniari (ernia a griglia, ernia "Swiss-cheese"), la loro dimensione viene determinata dalla lunghezza e larghezza totali.

Antibiotico single-shot e.v. perioperatorio (a causa dell'utilizzo di materiale estraneo/rete), eventualmente prosecuzione della terapia in caso di segni intraoperatori di infiammazione o contaminazione batterica.

Generale:

• Polmonite
• Emorragia, ematoma
• Infezione della ferita/disturbo della guarigione della ferita
• Trombosi/embolia
• Formazione eccessiva di cicatrice

Specifico:

• Impianto di materiale sintetico
• Lesione nervosa/dolore cronico
• Sieroma (regolarmente presente, per lo più senza conseguenze terapeutiche)
• Infezione dell'impianto con la conseguenza di doverlo rimuovere nuovamente.
• Ernia recidiva
• Ernie da trocar
• Conversione a procedura aperta intraoperatoria
• Perforazione intestinale
• Interventi successivi
• Letalità