Gestione perioperatoria - Riparazione dell'ernia inguinale con tecnica TEP e ENDOLAP 3D

La riparazione dell'ernia inguinale rappresenta l'intervento più frequente della chirurgia viscerale e generale. Il rischio nel corso della vita per l'uomo è del 27% (donne 3%).

L'incidenza aumenta con l'età; i pazienti con anamnesi familiare positiva sono colpiti in misura significativamente maggiore.

I fattori di rischio sono:

• BPCO
• Abuso di nicotina
• BMI ridotto
• Malattie del collagene

Le ernie inguinali indirette si verificano con frequenza doppia rispetto a quelle dirette. Le ernie femorali costituiscono solo il 5% delle ernie inguinali. Le ernie del lato destro sono più frequenti di quelle del lato sinistro.

Non esiste una raccomandazione generale al trattamento chirurgico dell'ernia inguinale discretamente sintomatica o asintomatica e non progressiva nell'uomo. Poiché la maggior parte dei pazienti sviluppa disturbi nel tempo, si raccomanda di discutere con il paziente l'indicazione all'intervento e il momento più opportuno, tenendo conto dello stato di salute e delle circostanze sociali; eventualmente il "watchful waiting" può essere un'opzione.

Approccio nell'ernia inguinale primaria

I dati relativi all'ernia recidiva non sono altrettanto univoci, per cui si consiglierebbe l'intervento anche in caso di ernia asintomatica e non progressiva.

Approccio nell'ernia inguinale recidiva

? = a condizione di un'adeguata esperienza nella chirurgia laparoscopica delle ernie

Nelle donne le ernie femorali si verificano più frequentemente che negli uomini. Poiché nessuna procedura diagnostica consente di distinguere con certezza tra ernie inguinali e femorali, e poiché le ernie femorali si incarcerano molto più frequentemente delle ernie inguinali, nelle donne l'indicazione al trattamento chirurgico dell'ernia dovrebbe essere posta tempestivamente.

Classificazione EHS delle ernie inguinali

Oltre alla TAPP e all'intervento aperto secondo Lichtenstein, la TEP è raccomandata in tutte le linee guida come trattamento elettivo di scelta dell'ernia inguinale.

Le procedure minimamente invasive si basano su un accesso posteriore e sono sempre a base di rete.

Le procedure laparoscopiche/endoscopiche hanno una curva di apprendimento più lunga rispetto alle procedure aperte.

Vantaggi delle procedure laparoendoscopiche si hanno in caso di:

• ernia inguinale primaria unilaterale nell'uomo (minore incidenza di dolore postoperatorio)
• ernia inguinale nella donna (elevati tassi di recidiva dopo riparazione secondo Lichtenstein nella donna)
• ernie inguinali bilaterali
• ernia inguinale recidiva dopo accesso anteriore, ma anche dopo procedura posteriore possibile con adeguata esperienza.

Nelle ernie inguinali incarcerate, che si distinguono dalle ernie irriducibili per la marcata dolorabilità, l'esordio acuto e i segni di occlusione intestinale, dovrebbe essere sfruttata la superiorità diagnostica della laparoscopia.

Il suo vantaggio è la possibilità di riposizionare l'incarcerazione con successiva valutazione della perfusione dell'organo. In circa il 90% dei casi la perfusione dell'organo si ristabilisce dopo il riposizionamento.

L'ispezione di un'ansa intestinale incarcerata è limitata nell'approccio extraperitoneale.

La riparazione dell'ernia inguinale può essere eseguita immediatamente o in un momento successivo a seconda della situazione infettiva locale.

controindicazioni assolute

• Impossibilità di eseguire un'anestesia generale come presupposto per lo pneumoperitoneo
• Interventi chirurgici aperti pregressi più estesi nel basso addome, ad es. prostatectomia aperta, taglio cesareo, ecc. In questi casi lo spazio prevescicale e preperitoneale non può più essere dissecato adeguatamente. La normale appendicectomia aperta di regola non causa problemi rilevanti.
• Infezioni nell'area operatoria
• Pazienti che rifiutano materiale estraneo o che presentano intolleranze note.
• Stato dopo irradiazione del bacino

Controindicazioni relative:

• Pazienti sottoposti a terapia anticoagulante permanente. In questo caso ogni caso deve essere valutato individualmente.
• Le ernie giganti e le ernie scrotali sono poco adatte a questo metodo, poiché il contenuto erniario è difficilmente riducibile con la tecnica MIC e la riparazione di brecce erniarie molto grandi rimane incerta con questa tecnica. Un'ulteriore sfida consiste nella completa dissezione del sacco erniario dallo scroto. Se ciò non riesce, è da attendersi un sieroma molto persistente. Anche l'emostasi endoscopica durante la dissezione del sacco erniario è impegnativa e spesso porta a risanguinamenti e grandi ematomi.
• Pazienti molto obesi possono complicare notevolmente l'intervento, fino a renderlo tecnicamente impossibile.
• Stato dopo impianto di rete preperitoneale

Per la diagnosi di ernia inguinale è sufficiente il solo esame clinico. Esso comprende l'ispezione, la palpazione dell'inguine con il paziente in piedi e in posizione supina, inclusa l'esplorazione digitale del canale inguinale. Una protrusione riducibile della regione inguinale è un chiaro indizio di ernia.

Nei casi di cosiddetta ernia occulta o di recidiva, la certezza diagnostica può essere aumentata mediante ecografia. In caso di reperto ecografico non chiaro, la diagnostica dovrebbe essere ampliata con risonanza magnetica o tomografia computerizzata.

La sola conferma clinica dell'ernia recidiva è spesso ostacolata dal tessuto cicatriziale.

Le strutture tissutali non riducibili devono essere sottoposte a ulteriore diagnostica anche in assenza di sintomi.

In caso di incarcerazione o di anomalie anamnestiche (irregolarità delle feci, disturbi della minzione), il concetto diagnostico deve eventualmente essere ampliato: colonscopia, TC dell'addome

• Marcatura del lato corrispondente nel paziente esaminato in piedi.
• Ove possibile, gli anticoagulanti e gli inibitori dell'aggregazione piastrinica devono essere sospesi prima dell'intervento.
• Non è raccomandabile una profilassi antibiotica generale. In presenza di rischi particolari di infezione della ferita e della rete (immunosoppressione, terapia cortisonica, diabete mellito, ecc.) si somministra preoperatoriamente una cefalosporina di 2ª generazione, ½ h prima dell'incisione cutanea.
• I pazienti devono assolutamente svuotare la vescica immediatamente prima dell'intervento. Un catetere vescicale viene posizionato solo in caso di previsione di lunga durata dell'intervento o di aumentato rischio di lesione vescicale.

Generale:

• Trombosi venosa profonda della gamba/del bacino
• Polmonite
• Emorragia, ematoma
• Infezione della ferita/disturbo della guarigione della ferita
• Formazione eccessiva di cicatrici

Specifico:

• Lesione del funicolo spermatico con sezione del ductus deferens
• Lesione dei vasi testicolari con conseguente disfunzione del testicolo fino alla perdita dello stesso
• Lesione nervosa/dolore cronico
• Formazione di sieroma
• Infezione dell'impianto con la conseguenza di doverlo rimuovere nuovamente.
• Ernia recidiva
• Conversione a procedura aperta intraoperatoriamente
• Lesione dei vasi femorali
• Lesione degli organi addominali
• Interventi successivi
• Letalità
• Ernie da trocar