Reparación de hernia inguinal en técnica TEP con ENDOLAP 3D

Tras la incisión cutánea transversa subumbilical, se expone la hoja anterior de la vaina de los rectos con dos retractores de Langenbeck y se incide transversalmente con el bisturí. El borde medial del músculo recto se carga en el retractor y se introduce un balón de disección. Este se desliza sobre la hoja posterior de la vaina de los rectos hasta el hueso pubis. Bajo control visual con la óptica de 0°, mediante la expansión del espacio extraperitoneal, las estructuras guía hueso pubis, músculo recto y vasos epigástricos se disecan de forma roma y se identifican claramente. El balón se retira y la vaina anterior de los rectos incidida se refuerza con hilos trenzados, reabsorbibles de calibre 0.

Ahora se introduce un trocar romo hermético al gas de 10 mm con dispositivo de fijación y se fija con los hilos precolocados. Por lo general, una presión de trabajo de 7 mmHg es suficiente para desplegar adecuadamente el espacio extraperitoneal. Al menos 5 cm por encima del pubis se inserta un trocar de 5 mm en la línea media.

Consejo:
Se recomienda un trocar de 5 mm corto, no conductor, con rosca.

Con Overholt y óptica se amplía inicialmente el espacio preperitoneal medial, cruzando la línea media. La disección prosigue desde aquí hacia lateral, donde se reconoce bien una gran hernia medial. La preparación lateral a lo largo del músculo transverso del abdomen se continúa hasta la altura del ombligo. En este nivel, en la línea axilar anterior, se introduce ahora el tercer trócar, opcionalmente como trócar de 5 o, como en el ejemplo, como trócar de 10.

Observaciones:

• Mediante esta posición del segundo trócar de trabajo se puede lograr una buena triangulación.
• En la preparación lateral, especialmente al utilizar la electrocoagulación, se debe tener en cuenta el trayecto del nervio cutáneo femoral lateral.

Después de que todos los trocares hayan sido introducidos, el asistente de cámara cambia su posición y ahora se sitúa detrás del operador. La mesa se inclina hacia el lado del equipo, una posición con la cabeza baja de 10° suele ser útil.
Un gran saco herniario directo ahora se separa del cordón espermático bajo identificación del conducto deferente y los vasos, y se prepara suficientemente lejos hacia craneal, para permitir más tarde una colocación óptima de la malla.

Si la línea arqueada se extiende muy hacia abajo, como en el ejemplo, debe incidirse lateralmente. El último acto de la disección es entonces la disección del peritoneo de las estructuras del cordón espermático o de la fascia espermática hasta más allá de la mitad del psoas hacia el abdomen. Todas las conexiones fibrosas, incluso las más pequeñas, entre el peritoneo y el retroperitoneo deben seccionarse. Aquí aparecen ahora los nervios inguinales, lateral al músculo psoas el nervio cutáneo femoral lateral, medial el nervio genitofemoral.