Complicanze - Riparazione dell'ernia inguinale con tecnica TEP e ENDOLAP 3D

Sanguinamento/lesione vascolare

In caso di sanguinamento, è consigliabile utilizzare inizialmente aspiratore e irrigazione, per mantenere il campo operatorio più chiaro e poter identificare con sicurezza la fonte del sanguinamento. Qualora siano necessarie clip, un trocar da 5 mm può essere sostituito con uno da 10 mm. In caso di scarsa visibilità è necessaria la conversione in tecnica aperta.

• Nessuna graffetta nel «triangle of doom» (vasi), triangolo anatomico definito dal dotto deferente medialmente, dai vasi spermatici lateralmente e dalla piega peritoneale inferiormente.
• Un sanguinamento dai vasi femorali comporta in breve tempo una massiva perdita ematica con shock ipovolemico clinico. Il sanguinamento deve essere individuato e la fonte del sanguinamento suturata, eventualmente con conversione e coinvolgimento di un chirurgo vascolare.
• Lesione dei vasi epigastrici durante la dissezione con palloncino, la sutura del peritoneo o la parietalizzazione; eventualmente questi vasi devono essere clippati.
• Una lesione venosa iatrogena e la conseguente trombosi della vena femorale nell'area operatoria costituiscono una trombosi del distretto pelvico.
  • Diagnostica: ecografia duplex e Doppler oppure flebografia
  • Terapia della trombosi venosa profonda della gamba: compressione, mobilizzazione, eparinizzazione completa (attenzione al rischio di risanguinamento!).
  • Per ulteriori informazioni, seguire qui il link alle linee guida attuali: Profilassi del tromboembolismo venoso (TEV).

Pneumopneumoperitoneo

Frequentemente si verifica un'insufflazione di gas nello spazio peritoneale, che restringe leggermente lo spazio di lavoro preperitoneale. Di norma questo non ostacola in modo significativo l'ulteriore preparazione. Se necessario, è possibile garantire un campo operatorio sufficiente sfiatando l'addome mediante un ago di Veress inserito. Qualora non fosse comunque possibile ottenere spazio di lavoro sufficiente, si può convertire senza problemi in una TAPP.

Difetto più esteso del peritoneo

I difetti di grandi dimensioni (> 1-2cm) nel peritoneo dovrebbero essere chiusi mediante sutura o clip, affinché la rete non entri in contatto con gli organi intraaddominali e non si formino ernie interne con eventuale incarceramento intestinale.

Irritazione, restringimento o lesione dei nervi inguinali con dolore persistente postoperatorio

• Particolarmente a rischio sono il N. cutaneus femoralis lateralis e il N. genitofemoralis nel "triangle of pain" (una V rovesciata, il cui apice corrisponde all'anello inguinale interno, la cui branca anteriore superiore è formata dal Tractus ileopubicus ovvero dal legamento inguinale, e quella posteriore mediale dai Vasa spermatica).
• Significativamente inferiore nelle procedure minimamente invasive
• Danno traumatico dei nervi durante la preparazione, inclusione nella sutura o intrappolamento dei nervi nei tacks durante la fissazione della rete
• La fissazione delle reti con colla riduce la frequenza del dolore rispetto alla fissazione con tacker.

Lesione del Ductus deferens

In caso di lesione del Ductus deferens, i seguenti aspetti sono determinanti per la procedura successiva: il D. deferens è stato reciso completamente o solo parzialmente? Quanti anni ha il paziente? Il paziente ha un desiderio di procreazione?

Nei pazienti anziani sessualmente inattivi, il Ductus deferens può eventualmente essere reciso. In ogni caso il paziente deve essere informato postoperatoriamente su ciò che è accaduto e sulle conseguenze che ciò comporta per lui.

Lesione della vescica urinaria (< 1%)

Le emorragie del plesso retrosinfisario aumentano il rischio di lesione della vescica urinaria.

In caso di lesione della vescica urinaria, la zona lesionata deve essere suturata. Postoperatoriamente la vescica viene scaricata per 1 settimana mediante un catetere sovrapubico a fistola (SPFK) o un catetere vescicale.

Dolore cronico postoperatorio (10-12%)

Definizione: il dolore cronico postoperatorio è stato definito già nel 1986 dall'«International Association for the Study of Pain» come dolore che persiste per più di tre mesi nonostante una terapia conservativa ottimale.

I fattori di rischio per lo sviluppo di un dolore cronico sono la tecnica open, la giovane età del paziente, le reti a piccola porosità, la fissazione della rete con sutura o tacks, il dolore precoce post-operatorio preesistente o mal controllato.

L'entità del dolore preoperatorio e di quello precoce post-operatorio rappresenta il fattore di rischio determinante per il dolore post-operatorio. La chirurgia open dell'ernia inguinale porta a dolore cronico significativamente più spesso rispetto al trattamento laparoscopico/endoscopico.

Secondo le linee guida internazionali, oggi si raccomandano reti a grande porosità in materiale plastico monofilamento non riassorbibile (polipropilene, polivinilidenfluoruro o poliestere). La dimensione dei pori sembra essere determinante per l'integrazione del tessuto e per la prevenzione del dolore acuto e cronico.

Terapia: blocco dei nervi ilioinguinale e ilioipogastrico mediante infiltrazione con un anestetico locale a lunga durata d'azione 1-2 cm sopra e medialmente alla spina iliaca anteriore superiore. Lo scenario peggiore è rappresentato dalla neurectomia retroperitoneoscopica di tutti e tre i nervi inguinali.

La rimozione della rete è sempre associata a una recidiva erniaria ed è pertanto l'ultima ratio.

Recidiva (1-10%)

Fattori di rischio:

• Sesso femminile
• Ernia diretta
• Ernia da scivolamento nell'uomo
• Abuso di nicotina
• Presenza di un'ernia recidiva

Definizione: ernia inguinale di nuova insorgenza dopo una precedente ernia inguinale trattata chirurgicamente.

La clinica e la diagnostica corrispondono a quelle dell'ernia inguinale. DD pseudorecidiva: certa protrusione della rete attraverso un ampio orifizio erniario senza una vera ernia.

In assenza di sintomi, solo indicazione chirurgica relativa.

Tendenza a tassi di recidiva più elevati con TEP e TAPP rispetto alla tecnica di Lichtenstein.

Nelle tecniche chirurgiche con rete, le recidive tendono a manifestarsi in una fase post-operatoria precoce; le reti una volta integrate sembrano mantenere la loro stabilità nel tempo. Nelle recidive tardive, la distinzione tra complicanza e decorso naturale è sfumata. Le recidive dopo oltre 5 anni rappresentano probabilmente il decorso naturale nella regione inguinale.

Terapia: negli interventi per recidiva non si dovrebbe scegliere la stessa via di accesso. Trattamento chirurgico con tecnica anteriore (Lichtenstein).

Ematoma/sanguinamento post-operatorio (1,1%; 3,9% nei pazienti in terapia anticoagulante)

• Calo dell'Hb, pressione arteriosa bassa, quantità maggiori di drenaggio ematico, ematomi visibili
• Diagnostica: ecografia ed esclusione di cause sistemiche (ad es. disturbi della coagulazione)
• A seconda delle dimensioni si può attendere il riassorbimento, altrimenti revisione mini-invasiva precoce, aspirazione dell'ematoma ed eventualmente emostasi.

Sieroma

I piccoli sieromi postoperatori vengono riassorbiti dal tessuto e richiedono soltanto un controllo. Qualora le dimensioni del sieroma provochino sintomi clinici, in casi singoli può essere eseguita una puntura (assolutamente sterile!). Altrimenti sono sufficienti un controllo e una discussione dei reperti. In caso di sieromi recidivanti non si dovrebbe eseguire ripetutamente la puntura, ma piuttosto, se necessario, posizionare un drenaggio ecoguidato e drenare in modo costante per alcuni giorni.

Consiglio: Poiché la porta erniaria viene soltanto coperta e non chiusa nel vero senso della parola, un sieroma/ematoma può apparire all'inesperto come una recidiva. In questo caso un esame ecografico aiuta a distinguere la recidiva dalla raccolta di liquido!

Infezione della ferita/infezione della rete (<1%)

Apertura e divaricazione della ferita, pulizia abbondante e successivo trattamento della ferita aperta, terapia antibiotica sistemica. Scenario peggiore: espianto della rete.

Perdita vescicale postoperatoria:

Piccole lesioni della vescica urinaria si verificano occasionalmente. In tal caso si osserva una quantità di secrezione insolitamente abbondante e chiara attraverso il drenaggio in sede oppure un sieroma corrispondentemente grande. La determinazione di urea e creatinina nel secreto aiuta a confermare la diagnosi. Una fistola vescicale può quasi sempre essere trattata in modo sufficiente mediante il posizionamento di un catetere a permanenza, che viene poi lasciato in sede per circa 1 settimana.

Disturbi della perfusione testicolare/orchite ischemica/atrofia testicolare (molto raro)

A causa del restringimento o della sezione dei vasa spermatica può verificarsi un gonfiore testicolare postoperatorio dovuto a ipoperfusione. Di conseguenza vi è il rischio di un danno al testicolo fino all'atrofia/perdita del testicolo; eventualmente può rendersi necessaria una revisione a cielo aperto.

Lesione intestinale non riconosciuta

• Clinica: il paziente non si riprende dall'intervento, dolori addominali, nausea, difesa addominale, segni di peritonite.

Terapia: reintervento con individuazione della lesione intestinale e sutura, eventualmente resezione e lavaggio addominale, trattamento antibiotico.

Ileo postoperatorio

Ernia interna dovuta a un difetto peritoneale più ampio.