Complicanze - Riparazione dell'ernia inguinale con tecnica TEP

Emorragia/lesione vascolare

In caso di emorragia, è consigliabile utilizzare inizialmente aspiratore e irrigazione, per mantenere il campo operatorio più chiaro e poter identificare con sicurezza la fonte del sanguinamento. Qualora fossero necessarie clip, un trocar da 5 mm può essere sostituito con uno da 10 mm. In caso di scarsa visibilità è necessario convertire in chirurgia aperta.

• Nessun tacker nel "triangle of doom" (vasi), triangolo anatomico definito dal dotto deferente medialmente, dai vasi spermatici lateralmente e dalla plica peritoneale inferiormente.
• Un'emorragia dai vasi femorali provoca in breve tempo una massiva perdita di sangue con shock clinico da ipovolemia. L'emorragia deve essere individuata e la fonte del sanguinamento suturata, eventualmente con conversione e coinvolgimento di un chirurgo vascolare.
• Lesione dei vasi epigastrici durante la dissezione con palloncino, la sutura del peritoneo o la parietalizzazione; eventualmente questi vasi devono essere clippati.
• In caso di lesione venosa iatrogena e successiva trombosi della vena femorale nell'area chirurgica, si tratta di una trombosi del distretto pelvico.
  • Diagnostica: ecografia duplex e Doppler oppure flebografia
  • Terapia della trombosi venosa profonda dell'arto inferiore: compressione, mobilizzazione, eparinizzazione completa (attenzione al rischio di risanguinamento!).
  • Per ulteriori informazioni, segua qui il link alla linea guida attuale: Profilassi del tromboembolismo venoso (TEV).

Pneumopneumoperitoneo

Frequentemente si verifica un'insufflazione di gas nella cavità peritoneale, che restringe leggermente lo spazio di lavoro preperitoneale. In genere ciò non interferisce in modo significativo con l'ulteriore preparazione. Se necessario, un campo operatorio sufficiente può essere garantito sfiatando l'addome mediante un ago di Veress inserito. Qualora non fosse comunque possibile ottenere uno spazio di lavoro sufficiente, si può convertire senza problemi a una TAPP.

Difetto più esteso del peritoneo

I difetti di grandi dimensioni (> 1-2 cm) del peritoneo devono essere chiusi mediante sutura o clip, affinché la rete non venga a contatto con gli organi intraddominali e non si formi un'ernia interna con eventuale incarceramento intestinale.

Irritazione, compressione o lesione dei nervi inguinali con dolore persistente postoperatorio

• Particolarmente a rischio sono il N. cutaneus femoralis lateralis e il N. genitofemoralis nel «triangle of pain» (una V rovesciata, il cui apice corrisponde all'anello inguinale interno, il cui braccio anteriore superiore è formato dal Tractus ileopubicus ovvero dal legamento inguinale, e quello posteriore mediale dai Vasa spermatica).
• Significativamente inferiore nelle procedure minimamente invasive
• Danno traumatico dei nervi durante la preparazione, sutura o incarceramento dei nervi nei tacks durante la fissazione della rete
• La fissazione delle reti con colla riduce la frequenza del dolore rispetto alla fissazione con tacks.

Lesione del Ductus deferens

In caso di lesione del Ductus deferens, per l'ulteriore procedura sono decisivi i seguenti aspetti: il D. deferens è stato reciso completamente o solo parzialmente? Quanti anni ha il paziente? Il paziente ha desiderio di procreare?

Nei pazienti anziani sessualmente inattivi il Ductus deferens può eventualmente essere reciso. In ogni caso il paziente deve essere informato nel postoperatorio su ciò che è accaduto e sulle conseguenze che ne derivano per lui.

Lesione della vescica urinaria (< 1%)

I sanguinamenti del plesso retrosinfisario aumentano il rischio di una lesione della vescica urinaria.

In caso di lesione della vescica urinaria, la sede lesa deve essere suturata. Nel postoperatorio la vescica viene scaricata per 1 settimana mediante un catetere sovrapubico a fistola (SPFK) o un catetere vescicale.

Dolore cronico postoperatorio (10-12%)

Definizione: il dolore cronico postoperatorio è stato definito già nel 1986 dall'«International Association for the Study of Pain» come dolore che persiste per più di tre mesi nonostante una terapia conservativa ottimale.

Fattori di rischio per lo sviluppo di un dolore cronico sono la procedura aperta, la giovane età del paziente, le reti a piccoli pori, la fissazione della rete con sutura o tacks, un dolore preesistente o mal controllato nel primo periodo postoperatorio.

L'entità del dolore preoperatorio e del dolore precoce postoperatorio rappresenta il fattore di rischio decisivo per il dolore postoperatorio. L'intervento chirurgico dell'ernia inguinale a cielo aperto porta a dolore cronico significativamente più spesso rispetto al trattamento laparoscopico/endoscopico.

Secondo le linee guida internazionali, oggi si raccomandano reti a pori larghi in materiale sintetico monofilamento non riassorbibile (polipropilene, polivinilidenfluoruro o poliestere). La dimensione dei pori sembra essere determinante per l'integrazione del tessuto e per la prevenzione del dolore acuto e cronico.

Terapia: blocco dei nn. ilioinguinale e ilioipogastrico mediante infiltrazione con un anestetico locale a lunga durata d'azione 1-2 cm al di sopra e medialmente alla spina iliaca anteriore superiore. Lo scenario peggiore è rappresentato dalla neurectomia retroperitoneoscopica di tutti e tre i nervi inguinali.

La rimozione della rete è sempre associata a una recidiva erniaria ed è pertanto l'ultima ratio.

Recidiva (1-10%)

Fattori di rischio:

• Sesso femminile
• Ernia diretta
• Ernia da scivolamento nell'uomo
• Abuso di nicotina
• Presenza di un'ernia recidiva

Definizione: ernia inguinale di nuova insorgenza dopo una precedente ernia inguinale trattata chirurgicamente.

La clinica e la diagnostica corrispondono a quelle dell'ernia inguinale. DD pseudorecidiva: un certo sporgere della rete attraverso un ampio orifizio erniario senza una vera e propria ernia.

In assenza di sintomi, l'indicazione all'intervento è solo relativa.

Tendenzialmente tassi di recidiva più elevati con TEP e TAPP rispetto alla tecnica di Lichtenstein.

Nelle tecniche chirurgiche basate sull'uso di reti, le recidive tendono a manifestarsi in una fase postoperatoria precoce; una volta integrate, le reti sembrano mantenere la loro stabilità nel tempo. Nelle recidive tardive, la distinzione tra complicanza e decorso naturale è sfumata. Le recidive dopo oltre 5 anni rappresentano probabilmente il decorso naturale nella regione inguinale.

Terapia: negli interventi per recidiva non si dovrebbe scegliere la stessa via di accesso. Trattamento chirurgico con tecnica anteriore (Lichtenstein).

Ematoma/sanguinamento secondario (1,1%; 3,9% nei pazienti in terapia anticoagulante)

• Calo dell'Hb, pressione arteriosa bassa, maggiori quantità di drenaggio ematico, ematomi visibili
• Diagnostica: ecografia ed esclusione di cause sistemiche (ad es. disturbi della coagulazione)
• A seconda delle dimensioni si può attendere il riassorbimento, altrimenti revisione mini-invasiva precoce, aspirazione dell'ematoma ed eventuale emostasi.

Sieroma

I piccoli sieromi postoperatori vengono riassorbiti dal tessuto e richiedono solo un controllo. Qualora le dimensioni del sieroma provochino sintomi clinici, in casi singoli si può eseguire una puntura (assolutamente sterile!). Altrimenti sono sufficienti un controllo e la discussione dei reperti. In caso di sieromi recidivi non si dovrebbe eseguire una puntura ripetuta, bensì eventualmente posizionare un drenaggio ecoguidato e drenare in modo costante per alcuni giorni.

Consiglio: poiché l'orifizio erniario viene solo coperto e non chiuso nel vero senso della parola, un sieroma/ematoma può apparire come una recidiva all'inesperto. In questo caso un esame ecografico aiuta a distinguere la recidiva dalla raccolta di liquido!

Infezione della ferita/infezione della rete (<1%)

Apertura e divaricazione della ferita, pulizia abbondante e successivo trattamento aperto della ferita, terapia antibiotica sistemica. Scenario peggiore: espianto della rete.

Perdita vescicale postoperatoria:

Piccole lesioni della vescica urinaria si verificano occasionalmente. Si osserva allora una quantità di secrezione insolitamente abbondante e chiara attraverso il drenaggio in sede o un sieroma corrispondentemente ampio. La determinazione di urea e creatinina nella secrezione aiuta a confermare la diagnosi. Una fistola vescicale può essere trattata adeguatamente in quasi tutti i casi mediante il posizionamento di un catetere a permanenza, che viene poi lasciato in sede per circa 1 settimana.

Alterazioni della perfusione testicolare/orchite ischemica/atrofia testicolare (molto rara)

A causa del restringimento o della sezione dei vasa spermatica può verificarsi un rigonfiamento testicolare postoperatorio dovuto a ipoperfusione. Di conseguenza si rischia un danno al testicolo fino all'atrofia/perdita del testicolo, eventualmente rendendo necessaria una revisione a cielo aperto.

Lesione intestinale non riconosciuta

• Quadro clinico: il paziente non si riprende dall'intervento, dolori addominali, nausea, difesa addominale, segni di peritonite.

Terapia: reintervento con individuazione della lesione intestinale e sutura, eventualmente resezione e lavaggio addominale, trattamento antibiotico.

Ileo postoperatorio

Ernia interna dovuta a un difetto peritoneale più ampio.