Dolore postoperatorio cronico (10-12 %)
Definizione: Il dolore postoperatorio cronico è stato definito già nel 1986 dalla «International Association for the Study of Pain» come dolore che persiste per più di tre mesi nonostante una terapia conservativa ottimale.
L'entità del dolore preoperatorio e di quello postoperatorio precoce rappresenta il fattore di rischio decisivo per il dolore postoperatorio. L'intervento aperto di ernia inguinale porta significativamente più spesso a dolore cronico rispetto al trattamento laparoscopico/endoscopico.
Nell'intervento secondo Lichtenstein il dolore cronico è la complicanza più frequente. I danni nervosi dovuti a lesioni o al contatto con materiale alloplastico sono possibili fattori scatenanti. La formazione di cicatrici con retrazione della rete rappresenta un'ulteriore potenziale causa.
Secondo le linee guida internazionali, oggi si raccomandano reti a maglie larghe in materiale plastico monofilamento non riassorbibile (polipropilene, polivinilidenfluoruro o poliestere). La dimensione dei pori sembra essere decisiva per l'integrazione del tessuto e per la prevenzione del dolore acuto e cronico.
Indicatori di un elevato rischio di dolore postoperatorio cronico dopo intervento di ernia inguinale:
- giovane età,
- dolore preoperatorio,
- procedura aperta.
Terapia: Blocco dei nn. ilioinguinale e ilioipogastrico mediante infiltrazione con un anestetico locale a lunga durata d'azione 1-2 cm al di sopra e medialmente rispetto alla spina iliaca anteriore superiore. Lo scenario peggiore è rappresentato dalla neurectomia retroperitoneoscopica di tutti e tre i nervi inguinali.
La rimozione della rete è sempre associata a una recidiva erniaria e rappresenta pertanto l'ultima ratio.
Recidiva (1-10 %)
Fattori di rischio:
- sesso femminile
- ernia diretta
- ernia da scivolamento nell'uomo
- abuso di nicotina
- presenza di un'ernia recidiva
Definizione: ernia inguinale di nuova insorgenza dopo una precedente ernia inguinale trattata chirurgicamente. Può però anche trattarsi di un'ernia femorale non riconosciuta durante l'intervento.
La clinica e la diagnostica corrispondono a quelle dell'ernia inguinale.
In assenza di disturbi, solo indicazione chirurgica relativa
Tendenzialmente tassi di recidiva più elevati con TEP e TAPP rispetto alla procedura secondo Lichtenstein.
Nelle tecniche chirurgiche basate sull'uso di rete, le recidive tendono a verificarsi in una fase postoperatoria precoce; le reti una volta integrate sembrano mantenere la loro stabilità nel tempo. Nelle recidive che compaiono più tardivamente, la distinzione tra complicanza e decorso naturale è sfumata. Le recidive dopo oltre 5 anni rappresentano probabilmente il decorso naturale nella regione inguinale.
Terapia: Negli interventi per recidiva non si dovrebbe scegliere la stessa via d'accesso. Trattamento chirurgico con procedura posteriore (TAPP o TEP).
Ematoma/sanguinamento postoperatorio (necessitante revisione 1,1 %; 3,9 % nei pazienti in terapia con anticoagulanti)
- Sanguinamento o risanguinamento nell'area della ferita
- Clinica: tumefazione dolente alla pressione e discromica
- Diagnostica: ecografia ed esclusione di cause sistemiche (ad es. disturbi della coagulazione)
- Terapia: gli ematomi di piccole dimensioni vanno osservati e di solito non richiedono ulteriore terapia.
- Gli ematomi di maggiori dimensioni dovrebbero essere puntati o evacuati. Le emorragie secondarie importanti devono essere riviste chirurgicamente.
- Se la cute è sotto tensione o se insorgono sintomi neurologici, l'ematoma dovrebbe essere decompresso chirurgicamente.
Sieroma
- I piccoli sieromi postoperatori vengono riassorbiti dal tessuto e richiedono solo un controllo. Se le dimensioni del sieroma comportano sintomi clinici, in casi selezionati può essere eseguita una puntura (assolutamente sterile!). In caso contrario è sufficiente un controllo e la discussione del reperto. In caso di sieromi recidivanti non si dovrebbe puntare ripetutamente, bensì, se necessario, inserire un drenaggio ecoguidato e drenare in modo costante per alcuni giorni.
Infezione della ferita/infezione della rete (< 1 %)
Apertura e divaricazione della ferita, pulizia abbondante e successivo trattamento aperto della ferita, terapia antibiotica sistemica.
Disturbi della perfusione testicolare/orchite ischemica/atrofia testicolare (molto rari)
A causa della costrizione o della sezione dei vasa spermatica può verificarsi un rigonfiamento testicolare postoperatorio dovuto a ipoperfusione. Di conseguenza vi è il rischio di un danno al testicolo fino all'atrofia/perdita del testicolo, eventualmente si deve procedere a una revisione aperta.
Lesione intestinale non riconosciuta
- Clinica: il paziente non si riprende dall'intervento, dolore addominale, nausea, contrattura di difesa, segni di peritonite.
- Terapia: reintervento con individuazione della lesione intestinale e sutura, eventualmente resezione e lavaggio addominale e trattamento antibiotico per almeno 1 settimana.
