إصلاح الفتق الأربي، تقنية ليختنشتاين

يُحرَّر كيس الفتق حتى فوهة الفتق على مستوى اللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) مع الحفاظ على مكوّنات الحبل المنوي. في هذا المثال يتعلق الأمر بفتق مباشر، إذ تطوّر كيس الفتق إنسياً بالنسبة إلى الأوعية الشرسوفية.

الفتق المباشر

في حالة الفتق المباشر لا يكون فتح كيس الفتق ضروريًا عادةً. وإذا كان كيس الفتق كبيرًا، فإنه يُدخل إلى الداخل (يُنكفئ)، وتُغلق حلقة الفتق إما بغرزة Z قابلة للامتصاص أو بديلًا عن ذلك تُجمّع بغرزة مستمرة قابلة للامتصاص.

ملاحظة: في تقنية Lichtenstein لا تُفحص الفوهة الفخذية، إذ لا يتم فتح اللفافة المستعرضة (Fascia transversalis).

العملية المعروضة تتعلق بفتق إربي مباشر.

في هذه الخطوة نودّ أيضًا وصف معالجة الفتق غير المباشر بتقنية ليختنشتاين (Lichtenstein). وقد أخذنا المواد المصوّرة من عملية أخرى.

بعد الكشف الكامل عن الحلقة الإربية الباطنة، يُشدّ كيس الفتق وربما يُفتح أيضًا. ثم تُغلق قاعدةُ كيس الفتق بخياطة كيس التبغ (Tabaksbeutelnaht) ويُستأصل الجزء الزائد من كيس الفتق. وإذا وُجد ورم شحمي أمام الصفاق (präperitoneal)، فيُفصل حتى قاعدته على مستوى الحلقة الإربية الباطنة ويُزال فوق رباطة.

نصيحة: بعد استئصال الجزء البارز من كيس الفتق، وقبل تقصير خيوط التثبيت، ينبغي أولاً إبقاؤها مرتخية والتحقق من خلو سطح استئصال جذمور كيس الفتق من النزف. إذا استلزم الأمر إرقاءً إضافياً، يمكن سحب الجذمور بسهولة إلى الأمام باستخدام خيوط التثبيت. وأخيراً تُقصَّر خيوط التثبيت ويُغمَر الجذمور أو ينكمش تلقائياً.

ملاحظة: في تقنية Lichtenstein الأصلية لم يكن يُستأصل كيس الفتق بل كان يُقلَب (invaginated) من حيث المبدأ. إلا أن البيانات تُظهر معدل نكس أقل عند استئصال كيس الفتق، لذا يُفضَّل هذا النهج.

إعادة البناء بشبكة اصطناعية غير قابلة للامتصاص كبيرة المسام (بولي بروبيلين أو بوليستر أو PVDF).

انطلاقًا من مقاس 10 x 15 سم، تُقص شبكة بمقاس 8 x 14 سم ذات شق جانبي ونهايات مشطوفة (ما لم تكن متوفرة مسبقًا كشبكة مُصنّعة تُعرف بشبكة Lichtenstein).

يبدأ تثبيت الشبكة عند الحافة السفلية للرباط الإربي إنسياً عند الحديبة العانية (Tuberculum pubicum). ومن المهم أن تُغطى الحديبة العانية بما لا يقل عن 2 سم من الشبكة نحو الإنسي، إذ إن معظم حالات النكس تحدث هنا. تُخاط الحافة السفلية للشبكة إلى الرباط الإربي بخياطة مستمرة غير قابلة للامتصاص (أحادي الخيط 2-0) حتى حوالي 2 سم وحشياً من الحلقة الإربية الداخلية. ومن المهم هنا، بسبب خطر النكس، عدم ترك أي فجوات عند الرباط الإربي.

ملاحظة 1: يجب ألا يصل التثبيت إلى السمحاق (Periost). احذر التهاب السمحاق المؤلم (Periostitis)!

ملاحظة 2: يمكن من حيث المبدأ تثبيت الشبكة أيضاً دون خياطة. تُستخدم الشبكات ذاتية الالتصاق وكذلك إلصاق الشبكة باستخدام الفيبرين أو السيانوأكريلات. إلا أن الأدلة الدراسية لا تُظهر انخفاضاً في الألم المزمن بعد العملية.

تُطوى الشفة العلوية للشبكة عند الحلقة الإربية الداخلية فوق الحبل المنوي على الشفة السفلية. أولاً تُخاط الشفتان معاً (2-0، غير قابل للامتصاص) ثم تُثبَّتان إلى الرباط الإربي بغرزة أو غرزتين إضافيتين من نفس مادة الخياطة.

ملاحظة: تُعدّ المعايرة الدقيقة لمرور الحبل المنوي ذات أهمية كبيرة لتجنب الألم المزمن والنكس. ينبغي أن تكون الحلقة الإربية الداخلية المُعاد تشكيلها قابلة لمرور ملقط كورن (Kornzange) ولكن ليس لمرور السبابة.

تُثبَّت الحافة العلوية للشبكة إلى العضلة المائلة الداخلية للبطن (Musculus obliquus internus abdominis) بعدد 2 إلى 3 غرز مفردة قابلة للامتصاص (سماكة الخيط 2-0)، على أن تُجرى هذه على شكل عقد هوائية لتجنب العقد العرضي لألياف عصبية.

يُغلَق صفاق العضلة المائلة الخارجية بخياطة مستمرة قابلة للامتصاص (مضفور، قابل للامتصاص، 2-0)، وبذلك يُعاد أيضاً بناء الجدار الأمامي للقناة الإربية.
وبحسب الوضع التشريحي يمكن وضع نزح Redon، لا سيما في العمليات «الدامية» وفي المرضى الخاضعين لمضادات التخثر العلاجية.

خياطة تحت الجلد، وخياطة الجلد بغرزة داخل الأدمة مستمرة باستخدام خيط قابل للامتصاص.