سرعان ما تم تبني مفهوم "الإصلاح الخالي من التوتر" (tension-free repair) في المعالجة المفتوحة للفتوق الإربية مع زرع شبكة (mesh) على مستوى العالم بعد أن نشره Irving L. Lichtenstein عام 1986 [15]. وتُعد عملية Lichtenstein حاليًا الإجراء المفتوح بالشبكة الأكثر استخدامًا على مستوى العالم لمعالجة الفتوق الإربية [17, 26, 27].
يمكن إجراء عملية Lichtenstein عند الحاجة تحت التخدير الموضعي، وهي أقل تعقيدًا من الناحية التقنية والأجهزة مقارنةً بالإجراءات التنظيرية (laparoscopic). كما يُعد إجراء Lichtenstein مناسبًا جيدًا أيضًا لمعالجة الفتوق الصفنية الكبيرة. أما الفتوق الثنائية الجانب، والفتوق الفخذية، والفتوق الناكسة بعد المعالجة المفتوحة، فينبغي معالجتها بالتنظير (laparoscopically) [6, 7, 17, 26, 27].
فيما يتعلق بمادة الشبكة وحجمها وتثبيتها، طرأت في السنوات الأخيرة تعديلات مختلفة يهدف كل منها إلى تقليل الألم بعد العملية [2 - 5, 9, 15, 16, 18, 22, 23].
إدارة الأعصاب
يتطلب تجنّب الألم بعد العملية معرفة راسخة بتشريح الأعصاب [21, 20, 28]. وأثناء الإجراء يجب مراقبة الأعصاب الإربية والحفاظ عليها قدر الإمكان [21, 26, 27]. وإذا حدثت إصابة عصبية أثناء التسليخ أو أعاق مسار العصب وضع الشبكة، فينبغي إجراء استئصال عصبي (neurectomy). وينبغي إظهار الأعصاب الإربية مع إبقائها ضمن مكانها الطبيعي، وهو أمر ممكن في أكثر من 95% من الحالات بالنسبة للعصب الحرقفي الخبطي (N. iliohypogastricus) والفرع التناسلي للعصب التناسلي الفخذي (Ramus genitalis des N. genitofemoralis).
من عوامل الخطر المهمة للألم المزمن في عملية Lichtenstein تحريك العصب الحرقفي الإربي (N. ilioinguinalis) مع الحفاظ عليه، وهو ما أمكن إثباته من خلال دراسة متابعة طويلة الأمد مستقبلية شملت 781 مريضًا مصابين بفتوق إربية أولية [21]. أما الأعصاب التي تضررت بفعل التسليخ أو النسيج الندبي أو كتلة الفتق، أو الأعصاب التي فُصلت عن مكانها الطبيعي، فينبغي إزالتها عن طريق استئصال عصبي (neurectomy). وبعد التسريب بمخدر موضعي طويل المفعول، ينبغي دفن جذمور العصب في جدار البطن حتى لا يلتصق ندبيًا مع الشبكة الصناعية. ولا يوجد دليل يبيّن ما إذا كان ينبغي قطع جذمور العصب ببساطة أو ربطه أو تخثيره [27].
إدارة الشبكة
وفقًا للإرشادات الدولية، يُوصى اليوم باستخدام شبكات ذات مسام كبيرة مصنوعة من مادة صناعية أحادية الخيط غير قابلة للامتصاص (بولي بروبيلين، أو فلوريد البوليفينيليدين، أو بوليستر). ويبدو أن حجم المسام أكثر أهمية لاندماج النسيج وتجنّب الألم الحاد والمزمن من الوزن [11, 17, 18, 26, 27].
تثبيت الشبكة غير الرضّي
طُوّرت في السنوات الأخيرة تقنيات مختلفة لتثبيت الشبكة دون خياطة بهدف تقليل الألم بعد العملية ومضاعفات النزف. ويشمل ذلك استخدام شبكات ذاتية اللصق (self-adhesive) إضافةً إلى تثبيت الشبكة باستخدام السيانوأكريلات (cyanoacrylates) والغراء الفيبريني (fibrin glue).
جرى فحص طرائق التثبيت المختلفة في مراجعة منهجية شملت 12 تجربة معشّاة مضبوطة (RCTs) لعمليات فتق إربي أولي عام 1992 [23]. ولم تُلاحظ أي فروق في معدلات النكس، وفي 9 دراسات لم يُلاحظ أي فرق ذي دلالة إحصائية بين طرائق تثبيت الشبكة المختلفة فيما يتعلق بالألم المزمن [17، 22، 23].
في الفتوق الإربية الأولية الصغيرة والمتوسطة الحجم، قارنت دراسة متعددة المراكز مستقبلية معشّاة (TIMELI) بين اللصق بالفيبرين والتثبيت التقليدي بالخياطة. وفي مجموعة اللصق بالفيبرين وُجد ألمٌ واضطراباتٌ حسية وإحساسٌ بالجسم الغريب أقل بدلالة إحصائية بعد شهر واحد و6 أشهر وسنة واحدة، مع معدل نكس متماثل [9]. ولم يُظهر اللصق بالسيانوأكريلات والشبكات ذاتية اللصق والتثبيت بالخياطة أي فرق فيما يتعلق بالنكس والألم بعد الجراحة في دراسة متعددة المراكز مستقبلية معشّاة من فنلندا نُشرت عام 2015 [22]. وقد تأكدت نتائج اللصق بالسيانوأكريلات والتثبيت بالخياطة من خلال تجربة معشّاة مضبوطة (RCT) بمتابعة لمدة 7 سنوات.
وخلاصةً، تبيّن أن التثبيت اللارضي للشبكة لا يقدّم أي ميزة مقارنةً بالتثبيت بالخياطة فيما يتعلق بالألم المزمن. ولا يبدو أن التثبيت اللارضي يرتبط بمعدلات نكس أعلى [22، 23، 27].
المضاعفات
بعد عملية ليختنشتاين (Lichtenstein)، يُعدّ الألم المزمن أكثر المضاعفات شيوعًا، إذ يحدث في 5–30 % من الحالات تبعًا للتعريف [6، 7، 8، 10، 12، 13، 14، 17، 19، 24 - 27]. ومن الأسباب المحتملة تلف الأعصاب الناجم عن الإصابات وتكوّن الندبات والتماس مع المادة الاصطناعية (alloplastic). وفي 0.5–3 % من الحالات يحدث نزف بعد الجراحة يستلزم مراجعة جراحية. وفي معظم الدراسات تكون معدلات النكس والإنتان أقل من 1 % [6، 7، 8، 10، 12، 13، 14، 17، 19، 24 - 27]. ومن المضاعفات النادرة جدًا ضمور الخصية وإصابات الأحشاء والأوعية. ولا يكون معدل الوفيات بعد عملية ليختنشتاين الاختيارية أعلى منه في عموم السكان، لكنه يرتفع إلى أكثر من 5 % في العمليات الطارئة المصحوبة باستئصال معوي [17،
الخلاصة
يُوصى بعملية ليختنشتاين (Lichtenstein) في إرشادات الجمعية الأوروبية للفتوق (European Hernia Society) لعامَي 2009 و2014، وفي أولى الإرشادات العالمية لعلاج الفتوق الإربية لدى البالغين لعام 2016، بوصفها أفضل إجراء مفتوح حاليًا لمعالجة الفتوق الإربية الأولية أحادية الجانب لدى البالغين [17، 26، 27]. وبعد عملية ليختنشتاين تكون معدلات النكس أقل بوضوح منها بعد إجراءات الخياطة (Bassini وShouldice)، ومماثلة لتلك المسجَّلة في الإجراءات التنظيرية (laparoscopic).
يرتبط رأب الفتق بطريقة ليختنشتاين (Lichtenstein-Hernioplastik) بألمٍ مبكرٍ بعد الجراحة وألمٍ مزمنٍ أكثر مقارنةً بإجراءات TAPP وTEP، إلا أنه يقترن بإصاباتٍ معويةٍ خطيرةٍ أقل [1, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24, 25 - 27]. في تحليلٍ لسجل Herniamed شمل نحو 58.000 مريضٍ مصابين بفتوقٍ أُربيةٍ أوليةٍ أحاديةِ الجانب، وُجد بعد متابعةٍ لمدة عامٍ واحدٍ عقب عملية ليختنشتاين ألمٌ مزمنٌ أثناء الراحة وأثناء الجهد أكثر بدلالةٍ إحصائيةٍ مقارنةً بالإجراءات بالمنظار [13]. أما في دراسات المتابعة طويلة الأمد فلم يعد من الممكن إثبات وجود فرقٍ ذي دلالةٍ إحصائيةٍ في الألم المزمن [17, 27].