يمثّل إصلاح الفتق الإربي أكثر العمليات شيوعًا في جراحة الأحشاء والجراحة العامة. ويبلغ خطر الإصابة مدى الحياة لدى الرجل 27%، ولدى النساء 3%.
يزداد معدل الحدوث مع تقدم العمر، ويتأثر المرضى ذوو التاريخ العائلي الإيجابي بشكل أكبر بوضوح.
عوامل الخطر هي:
- COPD
- تعاطي النيكوتين
- انخفاض مؤشر كتلة الجسم (BMI)
- أمراض الكولاجين
تحدث الفتوق الإربية غير المباشرة بمعدل ضعف الفتوق المباشرة. ولا تشكّل الفتوق الفخذية سوى 5% من الفتوق الإربية. والفتوق في الجانب الأيمن أكثر شيوعًا من الجانب الأيسر.
تصنيف EHS للفتوق الإربية
التصنيف | الحجم | M = إنسي (Medial) | L = وحشي (Lateral) | F = فخذي (Femoral) | C = مشترك (Combined) |
I | < 1.5 cm |
|
|
|
|
II | ≥ 1.5 - 3 cm |
|
|
|
|
III | ≥ 3 cm |
|
|
|
|
النكس | R* 0-x |
|
|
|
|
لا توجد توصية عامة بالعلاج الجراحي في حالة الفتق الإربي الخفيف الأعراض أو عديم الأعراض وغير التقدمي لدى الرجل. وبما أن معظم المرضى يطورون أعراضاً مع مرور الوقت، يُوصى بمناقشة دواعي الجراحة وتوقيتها مع المريض، مع الأخذ في الاعتبار الحالة الصحية والظروف الاجتماعية، وقد يكون "watchful waiting" (الانتظار اليقظ) خياراً في بعض الحالات.
البيانات المتوفرة حول الفتق الناكس ليست بهذا الوضوح، لذا يُنصح بالجراحة على الأرجح حتى في حالة الفتق عديم الأعراض وغير التقدمي.
تحدث الفتوق الفخذية (Femoralhernien) لدى النساء بمعدل أكثر تكراراً منها لدى الرجال. وبما أنه لا يمكن لأي إجراء تشخيصي التمييز بشكل موثوق بين الفتوق الإربية والفخذية، وأن الفتوق الفخذية تنحبس (تختنق) بمعدل أكثر تكراراً بشكل ملحوظ من الفتوق الإربية، فينبغي لدى النساء تحديد دواعي المعالجة الجراحية للفتق في وقت مبكر.
بشكل عام، يُشترط اتباع إجراء جراحي معتمد على الشبكة (netzbasiert) لعلاج الفتق الإربي.
لا ينبغي اختيار طريقة خالية من الشبكة إلا إذا رفض المريض استخدام الشبكة أو في حال عدم توفر الشبكة.
في حالة الفتق الإربي الأولي أحادي الجانب لدى الرجل، يُفضَّل اتباع نهج تنظيري بطني (laparoendoskopisch) نظراً لانخفاض معدل حدوث الألم بعد الجراحة. وإذا لم يكن لدى الجراح خبرة كافية أو غابت الموارد اللازمة، فإن عملية ليختنشتاين (Lichtenstein) تمثل البديل.
تُوصي الإرشادات بعملية ليختنشتاين باعتبارها أفضل إجراء مفتوح متاح حالياً لعلاج الفتوق الإربية الأولية أحادية الجانب لدى البالغين. فبعد عملية ليختنشتاين، تكون معدلات النكس أقل بشكل ملحوظ منها بعد تقنيات الخياطة (Bassini وShouldice) ومماثلة لتلك الخاصة بالإجراءات التنظيرية البطنية.
النهج في الفتق الإربي الأولي
| محافظ | جراحي | نهج مفتوح/أمامي | تنظيري بطني/تنظيري داخلي |
|---|---|---|---|---|
فتق أحادي الجانب لدى الرجل عديم الأعراض/غير تقدمي | + | + | + | + |
فتق أحادي الجانب لدى الرجل مصحوب بأعراض و/أو | - | + | + | + |
فتق ثنائي الجانب لدى الرجل عديم الأعراض/غير تقدمي | + | + | - | + |
فتق ثنائي الجانب لدى الرجل مصحوب بأعراض و/أو | - | + | - | + |
فتق لدى المرأة، أحادي الجانب/ثنائي الجانب/عديم الأعراض/ | - | + | - | + |
في نحو 40% من عمليات النكس بعد جراحة ليختنشتاين لدى المرأة، يُعثر على فتق فخذي (Schenkelhernie)، ما يوحي بأن الأمر يتعلق بفتق فخذي أُغفل خلال العملية الأولية. ومن التفسيرات المحتملة أن اللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) لا يتم فتحها، وبالتالي لا يجري استكشاف للحيز أمام الصفاق (präperitoneal). ولذلك تُوصي الإرشادات لدى المرأة بالإجراءات الخلفية مع استكشاف الفجوة الفتقية الفخذية، أي الإجراءات التنظيرية البطنية بالشبكة TEP وTAPP.
لا يُنصح بتقنيات الـ Plug والـ Patch وكذلك طرق Bilayer (الشبكة المزدوجة) بسبب الاستخدام المفرط للمواد الغريبة ولأن الطبقة التشريحية الأمامية والخلفية تُغطّى بمادة الشبكة. وهذا يجعل عمليات النكس المحتملة أكثر صعوبة، لأنه لم تعد هناك طبقة سليمة غير مسّها التدخل.
الفتق الأربي الناكس
توصي جميع الإرشادات (Guidelines) باتباع نهج بالمنظار البطني (laparoendoscopic) في حالة النكس بعد إجراء أمامي بالخياطة أو بالشبكة. وتكمن الميزة في التشريح في الطبقة التشريحية التي لم تتأثر حتى الآن. وبالمقابل، فإن هذا يعني بالنسبة للنكس بعد إجراء خلفي أنه ينبغي تطبيق إجراء أمامي (Lichtenstein).
من حيث المبدأ، تُفضّل التقنيات بالمنظار البطني (laparoendoscopic) على عملية Lichtenstein بسبب قلة الألم بعد العملية والألم المزمن. ومع ذلك، توجد خصائص للفتق تجعل تقنية Lichtenstein الخيار الأول المُوصى به:
- المرضى ذوو المخاطر المحيطة بالعملية المرتفعة
- الأمراض المصاحبة الشديدة دون إمكانية إجراء التخدير العام، وخاصة لدى المرضى ذوي المخاطر القلبية الرئوية (ASA-Stadium III/IV)، وهنا تُجرى العملية بالتخدير الموضعي أو فوق الجافية
- بعد عمليات سابقة في الحوض الصغير (استئصال البروستاتا الجذري، استئصال المثانة، التدخلات الوعائية)
- الفتوق الصفنية (EHS L3 وM3: فجوة الفتق > 3 سم)
- النكس بعد إجراء بالمنظار البطني/التنظيري (TEP/TAPP)
- المرضى المزروعة لهم كلية في الجانب نفسه (ipsilateral)
- المرضى الخاضعون للديال الصفاقي (Peritonealdialyse)
- المرضى المصابون بالاستسقاء (Aszites)
- المرضى الخاضعون لمضادات التخثر
- العلاج الإشعاعي الحوضي المرتقب
- الموارد الطبية-الجراحية المحدودة
النهج في حالة الفتق الأربي الناكس
| محافظ | جراحي | مفتوح/نهج أمامي | بالمنظار البطني/التنظيري |
|---|---|---|---|---|
فتق غير عرضي/غير متقدم بعد نهج أمامي | +? | + | - | + |
فتق غير عرضي/غير متقدم بعد نهج خلفي | +? | + | + | (+) |
فتق عرضي/متقدم بعد نهج أمامي | - | + | - | + |
فتق عرضي بعد نهج خلفي | - | + | + | (+) |
؟ = بشرط توفر خبرة كافية في جراحة الفتق بالمنظار البطني
في حالة الفتوق الأربية المختنقة، التي تُميَّز عن الفتوق غير القابلة للرد بالألم الشديد والظهور الحاد وعلامات انسداد الأمعاء، ينبغي الاستفادة من التفوق التشخيصي لتنظير البطن. وتكمن ميزته في إمكانية رد الجزء المختنق مع تقييم تروية الأعضاء بعد ذلك. وفي نحو 90 % من الحالات تتعافى تروية الأعضاء مجددًا بعد الرد.
يمكن معالجة الفتق الأربي بشكل فوري أو في وقت لاحق تبعًا لوضع العدوى الموضعي. من حيث المبدأ، يمكن إجراء معالجة Lichtenstein حتى عند الحاجة إلى استئصال معوي.
تُظهر الحالة المعروضة في هذا المقال التعليمي عملية فتق إنسي/مباشر. ولتناول إصلاح الفتق غير المباشر أيضًا، نستعرض في الخطوة 7 على سبيل المثال طريقة التعامل مع كيس فتق غير مباشر من خلال مقاطع فيديو من عملية أخرى.
