La raccomandazione della linea guida HerniaSurge di utilizzare una rete in tutti i pazienti adulti è stata modificata nel senso che una rete viene utilizzata nella maggioranza dei pazienti (88 %). Sebbene vi siano forti evidenze che la riparazione con rete sia superiore alla riparazione senza rete, esistono casi in cui può essere proposta una riparazione senza rete.
A causa di preoccupazioni relative all'uso di reti permanenti in connessione con eventi avversi, alcuni pazienti cercano chirurghi che offrano riparazioni senza rete. Esistono alcuni scenari clinici in cui l'uso di reti permanenti è controindicato, ad esempio in campi operatori infetti.
Nei paesi a basso reddito si preferisce una riparazione con sutura a causa dei costi significativamente inferiori e della scarsa disponibilità di reti.
Il valore delle riparazioni erniarie senza rete nei giovani pazienti di sesso maschile con piccole ernie laterali (ernia L1-2) è oggetto di dibattito controverso. L'evidenza in merito è molto scarsa e non consente di formulare una raccomandazione.
La Shouldice è la migliore riparazione senza rete, e gli esperti concordano sul fatto che vi sia una curva di apprendimento da non sottovalutare.
Standardizzazione della selezione dei pazienti
La tecnica di Shouldice rimane la riparazione tessutale senza rete meglio valutata e meglio standardizzata. La riparazione di Shouldice mostra tassi di recidiva inferiori e risultati migliori nella riparazione delle ernie inguinali primarie rispetto ad altre riparazioni con sutura. Dati recenti con risultati a breve e medio termine hanno confermato che la riparazione tessutale di Shouldice è una scelta accettabile per la riparazione delle ernie primarie in determinate circostanze. Due studi di database di alta qualità hanno dimostrato, per gruppi selezionati di pazienti con caratteristiche erniarie specifiche (cioè ernie indirette e dirette più piccole < 3 cm, sesso femminile dopo esclusione di eventuali ernie femorali, pazienti più giovani sotto i 40 anni e un BMI medio più basso di 24), che la tecnica di Shouldice può essere utilizzata con adeguata competenza per la riparazione dell'ernia inguinale unilaterale primaria e ottiene risultati a 1 anno paragonabili a quelli degli interventi di Lichtenstein, TEP e TAPP (Köckerling et al. 2018 e 2019).
Una revisione sistematica del 2021 sulla tecnica di Shouldice, pubblicata insieme a un protocollo standardizzato della tecnica chirurgica con chiari punti chiave sotto la supervisione dello Shouldice Hospital, ha identificato le seguenti indicazioni per la tecnica di Shouldice, proposte principalmente sulla base di bassa evidenza:
- ernie inguinali indirette primarie e piccole ernie dirette in uomini giovani (classificazione EHS LI, LII, MI) sotto i 40 anni
- ernie indirette e dirette primarie nelle donne dopo esclusione di ernie femorali (classificazione EHS LI, LII, MI, MII)
- ernie indirette recidivanti dopo TAPP o TEP primaria (classificazione EHS LI, LII–R1) (Lorenz et al. 2021).
Recidiva
Dati recenti mostrano tassi di recidiva persistentemente elevati, superiori al 10 percento, per tutte le tecniche chirurgiche in più di 300.000 pazienti nei dati dei registri (Mayo Clinic, ACS-NSQIP, Premier Database) (Murphy et al. 2018). Le reti riducono il rischio di recidiva con una qualità di evidenza moderata e una maggiore formazione di sieroma. In numeri assoluti, è stata prevenuta una recidiva erniaria ogni 46 riparazioni con rete rispetto alle riparazioni senza rete (Claus et al. 2019, Lockhart et al. 2018). In un'analisi di un registro di database di pazienti di sesso femminile, non sono state riportate differenze significative nel tasso di recidiva tra le riparazioni erniarie di Shouldice, transaddominale preperitoneale (TAPP) e totalmente extraperitoneale (TEP) (Köckerling et al. 2019).
Il follow-up a lungo termine dello studio controllato randomizzato di Barbaro et al. 2017 ha riportato un tasso di recidiva a 20 anni del 9,7 percento per l'intervento di Shouldice.
Un grande studio di database dalla Germania ha mostrato, in casi selezionati di ernie inguinali (età media 40 anni, 30 percento donne, difetti più piccoli < 3 cm, BMI medio 24 e nessun fattore di rischio), nessuna differenza significativa nel tasso di recidiva per la riparazione di Shouldice rispetto a TAPP, TEP e Lichtenstein (Köckerling et al. 2018).
Dolore cronico
Gli studi sulla chirurgia dell'ernia inguinale non hanno rilevato differenze riguardo alla presenza e alla gravità del dolore cronico tra gli interventi secondo Shouldice, Lichtenstein e quelli laparoscopici, in un follow-up postoperatorio fino a 5 anni (Oberg et al. 2018, Clyde et al. 2020).
Lo studio su database di Köckerling del 2018 ha mostrato, dopo un anno, un minor dolore a riposo e sotto sforzo a favore della tecnica di Shouldice rispetto alla tecnica di Lichtenstein. Confrontando la tecnica di Shouldice con la TAPP o la TEP, non è stato possibile riscontrare differenze per questi parametri di esito (Köckerling et al. 2018). Il secondo studio, che ha analizzato solo donne, non ha mostrato, dopo un anno, alcuna differenza riguardo al dolore tra la tecnica di Shouldice, la TAPP e la TEP (Köckerling et al. 2019).
Confronto con le riparazioni dell'ernia inguinale a base tissutale
La tecnica di Desarda comporta un rinforzo della parete posteriore del canale inguinale senza impiego di reti sintetiche, utilizzando una placca tendinea autologa (parte dell'aponeurosi del Musculus obliquus externus abdominis) come «rete biologica».
Grazie alla sua semplicità, la tecnica di Desarda rappresenta attualmente un'opzione interessante per la riparazione puramente tissutale. Essa si basa su un piccolo numero di piccoli studi randomizzati controllati di qualità prevalentemente accettabile. Poiché non esistono dati a lungo termine sufficienti, è ancora troppo presto per raccomandare questa tecnica nella pratica quotidiana come alternativa alla consolidata riparazione secondo Shouldice (Ge et al. 2018, Emile et al. 2018).
L'analisi delle riparazioni dell'ernia inguinale a base tissutale, in particolare rispetto alle tecniche a base di rete, comprende molti diversi interventi specifici con una notevole eterogeneità nella metodologia e nella tecnica. A parte la riparazione secondo Shouldice, non esiste una chiara standardizzazione della selezione dei pazienti, della tecnica chirurgica e del processo decisionale basato sui sottotipi di ernia. Tra le riparazioni specifiche senza rete rientrano le tecniche a base di sutura di Shouldice, Desarda, Marcy e Moloney. Non esistono studi randomizzati controllati comparativi tra le diverse tecniche senza rete, in particolare tra le tecniche di Desarda e Shouldice, e non esistono studi comparativi tra le procedure minimamente invasive e quelle puramente tissutali. Come per tutte le tecniche, l'esperienza dei chirurghi influenza i risultati in tutte le tecniche chirurgiche (Finch et al. 2019, Bracale et al. 2019).
Raccomandazione
La linea guida di HerniaSurge raccomanda un approccio individualizzato al trattamento dell'ernia inguinale, inclusa la capacità di offrire ai pazienti sia un accesso anteriore sia uno posteriore. Poiché una riparazione tissutale può essere indicata in caso di infezioni e in una decisione condivisa con il paziente, si raccomanda ai chirurghi di padroneggiare la tecnica di Shouldice o di indirizzare i pazienti a un chirurgo esperto in questa tecnica.